炎症反应对微血管性心绞痛患者冠脉血流储备功能的影响

郧阳医学院附属太和医院心内科(十堰 442000)

陈 彬 王 玮 吕 军△ 张文君▲ 党书毅 王崇全 詹中群

在临床上经常可以见到许多有典型心绞痛症状、心电图有心肌缺血表现(成组导联 ST段水平或下斜性下移 0.1mV)而冠状动脉造影检查正常的患者,在排除冠脉痉挛和糖尿病、心肌病等其它可引起心肌微血管病变的疾病后,则可诊断为微血管性心绞痛[1]。既往有研究表明,此类患者发生心肌缺血的原因与冠脉血流储备功能减退有关,而此类患者冠脉血流储备功能减退与炎症反应的相关性尚不十分清楚,本研究旨在探讨炎症标志物高敏 C反应蛋白(hsCRP)水平与冠脉血流储备(CFR)功能的关系,来探讨此类患者心肌缺血与炎症反应的关系。

资料和方法

1 一般资料 有典型心绞痛症状、心电图有高效C反应蛋白心肌缺血表现(成组导联 ST段水平或下斜性下移 0.1mV)而冠状动脉造影检查正常的患者 38例,其中男 20例,女 18例,平均年龄 52±6岁,排除标准:有冠脉痉挛(变异型心绞痛)、糖尿病、心肌病、感染性疾病、结缔组织病患者。并除外严重窦性心动过缓、房室传导阻滞、阻塞性肺病及哮喘病患者。所有入选患者均在冠脉造影 (CAG)检查前 1周内检测血清hsCRP浓度,在 CAG检查后 1周内行心肌声学造影(MCE)检查,在检查前停用血管活性药物 5个半衰期。

2 方法

2.1 hsCRP浓度的检测

2.1.1 标本:所有研究对象均空腹抽取肘静脉血 5ml,待血清析出后,以 2 500r/min离心 10min,分离出血清,以-20℃冰箱保存待测。

2.1.2 仪器设备:美国雅培公司 Aeroset型全自动生化分析仪。

2.1.3 试剂:hsCRP试剂盒及配套的校准品购自武汉中太生物技术有限公司,产品编号为 YZB/鄂0586-2008,灵敏度 0.1mg/L。

2.1.4 检测方法:采用乳胶增强透射免疫比浊法在全自动生化分析仪上检测所有研究对象血清hsCRP浓度。

2.2 CFR功能检查

2.2.1 仪器设备:采用美国 GE公司 Vivid7型超声诊断仪,M 3S探头,探头频率 2.0～4MHz,采用实时 MCE显像模式,机械指数(MI)设定为 0.05。

2.2.2 检查方法:选用微泡造影剂声诺维行心肌声学造影检查,检测所有入选患者的 CFR功能,使用自带静脉导管针穿刺肘前静脉,以 1.5ml/min匀速推注微泡造影剂,心肌显影稳定后依次观察心尖四腔心、二腔心、三腔心切面图像,观察超声微泡在心腔及心肌内的充盈,并间断使用高机械指数(MI=1.5)超声放射瞬间击破心肌内微泡,然后自行转换至低能量显像(MI=0.05),实时动态观察心肌内微泡的再灌注情况,记录并保存基础状态下的实时 MCE图像。然后静脉推注腺苷注射液(沈阳光大制药有限公司生产,90mg/支)0.8mg/kg,6min内推注完毕,再次重复上述检查。检查过程中持续心电、血压监测,备好氨茶碱、消心痛等急救药品。

2.2.3 MCE图像分析及 CFR值计算:利用 GE公司Vivid7自带的实时 MCE软件系统对图像进行分析,按照美国超声心动图协会推荐的 16节段法将左室分段,将被分析区置于每一节段的室壁中央,显示心肌组织内造影剂微泡信号强度随时间的变化规律,选择被分析区时尽量避开心内膜、心外膜、乳头肌。根据指数函数拟合公式 y=A(1-expβt),系统自动计算出平台期强度(A)和再充盈平均速度(β),A反映局部心肌血容量,β反映局部心肌血流速度,A◦β代表局部心肌血流量,注射腺苷前后的 A◦β比值即为 CFR值,反应冠脉储备功能。

结 果

所有患者均顺利完成 hsCRP浓度检测,hsCRP值分布从 0.1mg/L到 13.5mg/L,平均 4.1± 0.36mg/L,其中 hsCRP浓度≥ 3mg/L20例,hsCRP浓度 ＜3mg/L18例。将所有研究对象按 hsCRP水平分为 2组,2组研究对象平均年龄、体重指数、血脂水平、血压水平无显著差异。所有患者均顺利完成 CFR值测定,CFR值从 1.23到 4.41不等 ,平均 2.31±0.46,见附表、附图。

附表2 组研究对象的一般临床资料及CFR值比较

附图 hsCRP浓度与CFR相关性散点图

讨 论

既往许多研究表明,炎症反应参与了冠心病的发生、发展和恶化的过程[2]。有心肌缺血表现而 CAG检查正常的微血管性心绞痛患者在临床上并不少见,此类患者心肌缺血是否与炎症反应相关尚不十分清楚。

hsCRP是目前研究最多的心血管疾病炎症标志物,对早期无症状患者,前瞻性研究显示,hsCRP含量测定能对心血管病的危险作出可靠的预测,与血脂联合检测对冠心病的诊断、治疗及预后判断有重要价值[3]。 Teragawa等[4]研究表明,在其它影响因素无显著差异的情况下,hsCRP浓度≥3mg/L者,其 CFR功能低于 hsCRP浓度 ＜3mg/L者。

MCE是指利用微气泡流经心肌微血管时产生的超声回声增强效应来显示心肌灌注情况的诊断技术,近年来,随着 MCE基础理论、声学造影剂与显像技术的迅速发展,MCE已从实验室走向临床应用,可用于评价 CFR功能等[5]。

CFR功能对心血管事件的预测有重要意义[6],而CFR功能受很多因素的影响,如高血压,吸烟,肥胖,血脂,血糖等等,本研究在两组患者其它影响因素差异无统计学意义的情况下比较其 CFR值之间的差别。

本研究发现,两组患者在其它影响 CRF功能的因素差异无统计学意义的情况下,hsCRP浓度高者(≥3mg/L),CRF值较低,而 hsCRP浓度低者(＜3mg/L),CRF值较高,说明炎症反应独立于其它危险因素影响 CFR功能,其机制可能包括以下几点:①炎症反应后氧化应激导致 NO生物活性减低和合成减少[7],而抗氧化剂维生素 C能改善此类患者 NO生物学活性,改善 CFR,也进一步证实了这一机制[8]。②炎症反应能上调血管紧张素 I型受体的数量,从而导致冠状动脉微血管阻力增加,CFR功能下降,出现心肌缺血事件[9]。而血管紧张素转换酶抑制剂能改善微血管性心绞痛患者内皮功能,使 hsCRP水平下调[10]。③炎症反应可使血栓素 A2、单核细胞趋化蛋白-1的生物学活性升高有关[11],可导致血小板聚集活性增加,从而使冠状动脉阻力增加,血流速度减慢,血流量减少,CFR功能下降。另外hsCRP作为纤维蛋白原的一种趋化因子,而纤维蛋白原可使巨噬细胞黏附到内皮表面从而移植到内膜[12],使血管内皮功能受损。

另有研究表明,在冠心病高危人群中,用他汀类药物治疗后,心肌梗死的发生率下降最明显的是 hsCRP水平高的人群,提示他汀类药物治疗能降低炎症反应,从而降低发生冠状动脉疾病的危险性[13,14],进一步说明炎症反应与心肌缺血相关。因此,对微血管性心绞痛患者,即使冠脉造影结果正常,他汀类药物的治疗也非常重要,可以减少今后发生心血管事件的机会。

本研究通过对微血管性心绞痛患者 CFR功能和炎症标志物的检测,发现有心肌缺血表现而 CAG正常的患者,其 CRF值明显降低与炎症反应呈负相关,而抗心室重构治疗和改善内皮功能治疗可增加 CFR。因此,对此类患者除常规治疗外,血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物的治疗显得尤为重要。

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