急性心肌梗死患者血浆TNF-α与 Hs-CRP的临床意义*

河南科技大学第一附属医院心血管内科(洛阳 471003)王绍欣 韩明磊 王宏运 董平栓 李转珍 杨旭明 杨喜山

临床研究表明[1～3]炎症反应是冠心病发生、发展的病理基础,特别是急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)时,炎症反应导致冠状动脉粥样斑块的纤维帽变薄、破裂、出血及血栓形成,而炎症因子是炎症反应的调节及参与因子,说明炎症因子在冠心病的过程中也同样发挥着重要作用,本实验通过测定AMI患者经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI)术前及术后一段时间内血浆肿瘤坏死因于α(TNF-α)与高敏 C反应蛋白(Hs-CRP)浓度变化,来探讨炎症因子在急性心肌梗死患者中临床意义。

资料与方法

1 一般资料 选择我院 2008年10月至2009年6月病史资料完整的 AMI并行 PCI患者 75例,所有行急诊 PCI术急性心肌梗死患者,均符合中华心血管病杂志经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)标准[4]。入选标准:AMI的诊断均符合 WHO的标准(典型的胸痛持续时间超过 30min;ST段抬高＞2mm;血清心肌酶学升高超过正常上限两倍以上)。排除标准:入选病例均除外合并肾脏疾病和既往心衰者,排除各种急、慢性感染、创伤、肿瘤、自身免疫性疾病以及肝功能异常者。其中男 56例,平均 56.62± 13.92岁;女 44例,平均67.10± 7.16岁;下壁、后壁、右室心肌梗死 48例,广泛前壁心肌梗死 16例,前壁心肌梗死 26例,侧壁、高侧壁心肌梗死 10例;其中心衰、心源性休克 24例,支架内亚急性血栓形成 4例,死亡 10例,局部血肿 8例,根据以上情况将急性心肌梗死组分为 3个亚组:死亡组、并发症组及无并发症组。同时,选择对照组作为 50例,均经冠状动脉造影证实冠脉正常。两组年龄、性别、民族、职业和居住地均具有可比性。

2 方法 所有 AMI患者于发病后 6～12h(PCI术前 )内或入院时、1d、 2d、3d、5d、 7d、14d静脉采血 ,对照组直接经肘静脉采血。采血 4ml注入已预先加入EDTA及抑肽酶的试管中,立即进行超高速离心20min后,分离出血浆,置于-70℃冰箱保存,避免反复冻溶。TNF-α与 Hs-CRP试剂盒均购于上海锐聪科技发展有限公司,操作方法按说明书,检测仪器为德国生产的酶标仪 MODE-550。

3 统计学处理 应用 SPSS10.0统计软件,计量资料用表示,组间数据比较用独立样本 t检验,多个样本均数比较用单因素方差分析。

结果

1 两组血浆 TNF-α与 Hs-CRP浓度变化 血浆TNF-α与 Hs-CRP浓度在 AMI组明显高于对照组差异有统计学意义(P＜0.05),TNF-α于 24h内达到高峰,其后迅速下降;Hs-CRP浓度于 48h达到高峰,其后开始下降,见表 1。

表1 AMI组患者与对照组患者血浆 TNF-α与 Hs-CRP浓度的时相变化()

表1 AMI组患者与对照组患者血浆 TNF-α与 Hs-CRP浓度的时相变化()

注:均与对照组相比 #表示 P＜0.01;*表示 P＜0.05.

项 目 对照组急性心肌梗死组入院时 第一天 第二天 第三天 第五天 第七天 第十四天TNF-α(pg/ml)19.645± 7.556119.411± 67.587#152.827± 68.475#113.542± 68.849#100.092± 77.362# 79.715± 72.451* 63.794± 69.042* 26.061± 23.106 Hs-CRP(ug/ml)0.527± 0.161 1.439± 0.932# 1.85± 0.789# 1.962± 1.056# 1.646± 1.015# 1.327± 1.026# 1.120± 0.925# 0.776± 0.663

2 对照组及 AMI组的亚组之间相互比较 死亡组 TNF-α与 Hs-CRP的浓度显著高于对照组及 2个亚组,差异均有统计学意义(P＜0.01);并发症组与其余各组相比,除死亡组外均显著高于无并发症组及对照组(P＜0.01);对照组与急性心肌梗死的 3个亚组相比,3个亚组明显高于对照组,且差异均有统计学意义(P ＜ 0.01),见表 2。

表2 UAP组及 AMI组各亚组 TNF-α与 Hs-CRP的浓度 ()

表2 UAP组及 AMI组各亚组 TNF-α与 Hs-CRP的浓度 ()

项目 对照组AM I组死亡组 并发症组 无并发症组TNF-α(pg/ml) 19.645± 7.556 205.866± 66.778 138.349± 50.565 71.669± 26.157 Hs-CRP(μg/ml) 0.527± 0.161 3.006± 1.254 2.052± 0.724 1.238± 0.419

3 有并发症患者与无并发症患者 TNF-α与 Hs-CRP的浓度对比 有并发症患者 TNF-α的浓度于术后 24h达到峰值,其后缓慢下降,于 14d仍显著高于无并发症患者,差异有统计学意义(P＜0.05),无并发症患者也于术后 24h达到峰值,其后迅速下降,于术后5d基本降至正常;有并发症患者 Hs-CRP的浓度于 3d达到高峰,其后缓慢下降,于术后 14d仍显著高于无并发症患者,差异有统计学意义(P＜0.05),无并发症患者 TNF-α的浓度于术后 48h达到高峰,其后迅速下降,于术后 7d已基本降至正常。分别见图 1和图 2。

讨 论

众所周知,PCI已成为目前急性心肌梗死(AMI)患者的最有效、有益的治疗措施,但对于 AMI患者PCI术后的心脏不良事件及近期预后的判断标准还存在着较多争议。尽管目前可以通过早期开通梗死相关血管,降低 AMI患者不良心脏事件的发生率,但仍有相当部分患者因全身炎症反应或心脏局部炎症反应剧烈,导致不良心脏事件(心衰、再梗死、支架内血栓形成、支架内再狭窄等)的发生,TNF-α与 Hs-CRP作为炎症反应调节及参与的重要因子,在不良心血管事件中可能发挥着重要作用。本文通过观察 TNF-α与 Hs-CRP血浆浓度变化,寻找炎症因子在 AMI患者 PCI术后近期预后中的作用。

图1 TNF-α各时候点的变化情况

图2 Hs-CRP各时间点的变化情况

TNF-α作为一种具有调节人体免疫及炎症反应的细胞因子,主要有活化的粒细胞、血管内细胞及血管平滑机细胞合成分泌,AMI时,心肌细胞也可合成及分泌。 AMI患者本身就处于炎症反应的活跃阶段,在PCI过程中可能由于再灌注损伤及支架植入过程对血管壁的损伤都将进一步加重炎症反应程度,导致心肌损伤的加重,不良心脏事件的发生。Sun等[5]通过动物实验发现发生缺血再灌注小鼠体内 TNF-α的 mRNA表达明显增强,术前应用阿托伐他汀治疗可明显降低TNF-α水平,缺血再灌注损伤也明显减轻,提示 TNF-α可能参与了缺血再灌注损伤的过程。心肌在缺血再灌注过程中激活了大量的炎性细胞,释放许多的炎性因子如 LI-6、TNF-α等,这些炎性因子作用于血管内皮细胞及炎性细胞本身使其表达黏附分子,诱导中性粒细胞黏附在内皮细胞上并向内皮下渗透,迁移入缺血区,通过氧自由基释放、蛋白小分子的合成与释放及内皮细胞肿胀阻塞微血管等机制导致缺血区存活心肌损伤。而且 AMI患者罪犯血管本身就处于炎症反应的活跃阶段,缺血再灌注的过程中进一步活化炎症细胞,同时产生较多的活性氧物质,加剧炎症反应程度,导致心肌进一步损伤[6]。因此,即使我们开通了梗死血管,仍有部分患者因心肌损伤程度加重,而发生心衰、恶性心律失常、甚至猝死。Sato等[7]通过动物实验证实敲除TNF-α基因的大鼠急性心肌梗死后其生存率较未敲除大鼠明显提高,且心衰、猝死等不良心脏事件的发生率也明显降低,进一步提示了 TNF-α与 AMI患者不良心脏事件相关。

Hs-CRP是肝脏分泌的一种急性期时相蛋白,也是炎症的非特异性标志物。炎症的急性期由活化的粒细胞与巨噬细胞产生的细胞因子如 IL-6等刺激肝脏产生。血浆 Hs-CRP浓度是心血管疾病独立危险因素,特别是在急性心肌梗死患者中。一项关于 STEMI患者的前瞻性队列研究[8]发现血浆 Hs-CRP水平和WBC计数彼此与急性心肌梗死患者 PCI术后早期病死率相关,PCI术后 Hs-CRP水平和 WBC计数越高发生不良心脏事件可能性越大,并且发现在住院期间死亡的患者大多是高龄、不吸烟、心率快、血压低及急性左心衰患者,说明 AMI患者 PCI术后炎症反应程度可以作为一种不良心脏事件发生可能大小标准。李元祥等[9]通过对急性冠脉综合征患者血清 Hs-CRP与TNF-α的变化研究发现急性冠脉综合征患者血清两种炎症因子水平明显升高,二者是急性冠脉综合征发生、发展重要因素。说明炎症因子参与了斑块的不稳定性的发生,斑块的不稳定导致斑块的破裂、出血及血栓形成,最终完全堵塞血管腔,尽管早期 PCI术后开通了罪犯血管,但是由于早期及术后心肌缺血区炎症反应程度不同,预后也存在着明显差别。 Zairis等通过对成功行 PCI术的患者为期 4年研究表明,血浆 Hs-CRP与患者的长期预后密切相关,术前血浆 Hs-CRP浓度低,术后相关并发症少且长期预后较好,术前血浆 Hs-CRP浓度高,则长期预后不良;该实验主要观察术前Hs-CRP浓度与长期预后关系,对于近期预后未作详细探讨。而据最近国外文献报道 AMI患者入院时及PCI术后血浆 Hs-CRP水平与心肌灌注不良及延长住院时间相关,炎症因子水平越高心肌灌注相对越差,因不良心脏事件住院时间越长,说明了 Hs-CRP浓度也与近期预后密切相关。

本实验发现 AMI组 TNF-α与 Hs-CRP浓度明显高于对照组,7个时间点除外第 14d,其余各时间与对照组相比差异均有统计学意义(P＜0.05);3个亚组分析发现 TNF-α与 Hs-CRP浓度与不良心脏事件密切相关,死亡组及并发症组两种炎症因子水平明显高于无并发症组及对照组,且随着并发症时间延长,两种炎症因子维持在较高水平的时间也明显延长,提示 AMI患者 PCI术后二者的浓度变化对患者近期可能发生不良心脏事件及预后有重要地参考价值,对临床有一定地指导意义。

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