三种代谢综合征诊断标准在急性非栓塞性缺血性脑卒中患者中应用的比较

陕西省人民医院神经内科(西安 710068) 李 伟 刘 鸣 宋允章 杨 谦 陈 岩 吴 波

代谢综合征(Metabolic syndrome,MS)是多种代谢危险因素在个体内聚集状态,增加心脑血管病和糖尿病的发生率和病死率[1]。 2001年,美国国家胆固醇教育纲要-成人治疗指南Ⅲ(Adult treatment panel III,ATPⅢ )制定了适合临床实践的 MS诊断标准,2005年又做了修订[2]。2005年国际糖尿病联盟(International diabetes federation,IDF)制定了一个新的标准[3],采用 ATPⅢ诊断标准中的五个组分,但高腹围和高血糖的界值与 ATPⅢ标准不同。2004年中华医学会糖尿病学分会[4](Chinese diabetes society,CDS)提出中国人的 MS诊断标准,该标准与其他标准的差异主要是,对肥胖、高血压和糖代谢异常的界值不同。

目前关于 MS患病率的研究多是基于人群的。采用不同的诊断标准研究不同人群,MS的患病率为 9%～25%[5,6]。调查脑卒中患者的研究较少[7]。我国脑卒中患病率高于心脏病[8],危险因素与西方人群不尽相同[9]。本研究基于成都卒中数据库,采用 ATPⅢ、IDF和 CDS的 MS诊断标准,调查中国急性非栓塞性缺血性脑卒中(Acute nonembolic ischemic stroke,ANIS)患者 MS的发生率,并比较三种标准对 ANIS患者 MS诊断的一致性,探讨适合中国患者的 MS诊断标准。

对象和方法

1 对象 前瞻性登记 2006年3月至 2008年3月于四川大学华西医院神经内科连续入院的、发病至入院时间≤24h的脑卒中患者。共纳入急性缺血性脑卒中患者 576例,其中 ANIS患者有 342例(59.4%);男 214例 (62.6%),女 128例(37.4%);年龄范围 31～95岁 ,平均 66.75± 12.57岁。

2 方法

2.1 登记方法:由神经专科医师经统一培训后填写卒中登记表。详尽的收集临床资料和实验室检查。

2.2 诊断和排除标准:脑卒中的诊断根据 WHO标准[10]。栓塞性缺血性脑卒中的诊断:基于病史、神经系统和心脏检查以及实验室检查。三个代谢综合征的诊断标准见表 1。排除短暂性脑缺血发作(TIA)、蛛网膜下腔出血、脑出血和脑栓塞,或最后诊断为其它疾病者。

表1 代谢综合征的三个诊断标准 ATPⅢ(2005)

3 统计学方法 所有资料的统计学分析均使用SPSS13.0软件包,P＜0.05定义为有统计学意义。

结 果

1 两性 MS组分比较 采用 CDS标准诊断出ANIS患者有 MS共 86例(25.1%),其中男 50例(23.3%),女 36例(28.1%)。两者比较差异无统计学差异(P＞ 0.05)。 两性有 MS患者在肥胖、血脂异常、高血压以及糖代谢异常方面的发生率没有统计学差异(P均＞ 0.05),见表 2。

表2 CDS诊断的 MS及其各成分 [例(%)]

2 三种标准诊断的 MS患者临床特点比较 采用 CDS、IDF与 ATPⅢ标准诊断的 ANIS患者 MS发生率分别为 25.1%(86/342)、33.3%(114/342)、38.0%(130/342)。有 MS的 ANIS患者各代谢异常组分之间的差异没有统计学意义(P均＞0.05,见表 3)。

表3 三种标准诊断的 MS患者间临床特点比较

3 CDS与 IDF标准诊断的 MS患者的临床特点比较 共有 66个 ANIS患者符合两种 MS标准(CDS、IDF);48个患者符合 IDF标准但不符合 CDS;20个患者符合 CDS但不符合 IDF标准。三组的体重指数和腹围差异有统计学意义(P＜0.05)。符合两种标准患者的甘油三酯水平高于仅符合 IDF但不符合CDS的患者(P＜0.05)。仅符合 CDS但不符合 IDF标准患者的血糖水平高于仅符合 IDF但不符合 CDS患者的(P ＜ 0.05),见表 4。

表4 CDS与 IDF标准诊断的 MS患者的临床特点

4 三种诊断标准一致性比较 采用 CDS与IDF、ATPⅢ标准诊断出 ANIS患者的 MS发生率分别为 25.1%(86/342)、33.3%(114/342)、38.0%(130/342)。

4.1 CDS与 IDF:共有 80.1%的 ANIS患者可被两种标准同时诊断为 MS或非 MS,一致性检验的Kappa值为 0.523(P＜0.001),为中度联系。

4.2 CDS与 ATPⅢ:共有 84.8%的 ANIS患者可被两种标准同时诊断为 MS或非 MS(一致性检验的)Kappa值为 0.655(P＜0.001),为中度联系。

4.3 IDF与 ATPⅢ:共有 94.2%的 ANIS患者可被两种标准同时诊断为 MS或非 M S(一致性检验的)Kappa值为 0.873(P＜0.001),为高度联系。其中男性判断一致性为高度联系(Kappa值为 0.855,P＜0.001),而女性的为最强联系(Kappa值为 0.901,P＜0.001),见表 5。

表5 三种诊断标准的一致性比较

讨 论

调查芬兰中年男性 MS的发病率,采用 ATPⅢ和WHO标准,发现 MS发病率分别为 8.8%和 14.3%[11]。美国调查 10 357例对象,发现采用 ATPⅢ标准诊断出的 MS发病率为 24.0%[1]。中国 11省市共 29 564人的调查发现,采用 ATPⅢ、IDF和 CDS标准诊断出的 MS发病率分别为 18.7%、14.6%和 9.0%。Kawamoto研究采用 ATPⅢ标准,发现 MS在缺血性脑卒中患者的发生率为 19.8%,对照组为 11.2%[13]。本研究分别采用 CDS、IDF和 ATPⅢ标准,发现 MS的发生率分别是 25.1%、33.3%和 38.0%,高于Kawamoto的研究结果,也高于美国、芬兰和中国人群的发病率[1,11]。结果不同主要与采用的 MS标准不同以及观察对象不同有关。 ANIS患者有 MS非常普遍,约占 1/3,高于人群患病率。已证实 MS是脑卒中发病的重要因素,因此积极预防和治疗 MS对脑卒中的发生有深远意义。

本研究发现,采用 ATPⅢ标准诊断的 ANIS患者MS发生率高于其他两个标准,原因可能是三种标准的差异导致。ATPⅢ和 IDF标准选取 5个相同的组分,各指标的界值也基本相同。不同的是,IDF要求高腹围为必要条件,而 ATPⅢ仅把高腹围作为一个组分。 CDS标准没有把高腹围作为一个组分,选用了体重指数,且CDS标准的空腹血糖和血压升高的界值也与上述两个标准不同;而且把高密度脂蛋白降低和高甘油三酯血症作为一个组分。但有研究发现,采用 IDF标准诊断的人群 MS患病率高于采用 ATPⅢ标准的,主要的原因可能是 ATPⅢ (2001)标准采用的腹围界值高于 IDF标准。如果这两个标准应用相同的腹围界值,采用 IDF标准诊断的人群 MS患病率可能还要低于 ATPⅢ标准。

本研究发现,IDF+ /CDS-的 ANIS患者较 IDF-/CDS+患者的腹围大,但血糖水平低于后者。原因是MS的 IDF标准要求高腹围为必要条件,而 CDS标准的糖代谢异常标准高于 IDF的。 IDF+/CDS+的ANIS患者较 IDF+/CDS-患者的腹围、体重指数和甘油三酯水平均高,IDF+ /CDS+患者较 IDF-/CDS+的腹围更大。这些差异的原因是由于这两个诊断标准的要求以及各个组分的界值不同所致。

对三种诊断标准之间两两一致性分析显示,CDS与 IDF、ATPⅢ标准对 ANIS患者 MS和非 MS的判断一致性仅为中度。与国内以人群为基础的研究结果基本一致。主要原因是 CDS与 IDF、ATPⅢ标准的不同。CDS标准对肥胖的判断是以体重指数为标准,而另外两种标准是以腹围为判断指标;CDS标准对血压异常、糖代谢异常的判断也与其他两种标准有差异。IDF与ATPⅢ标准对 ANIS患者 M S和非 M S的判断一致性较好,尤其对女性的更好,也与国内的研究结果一致。原因可能是这两个标准的相似度较高。有研究也发现,采用 IDF和 ATPⅢ标准诊断的人群 MS患病率基本相似[2],但仍然不完全一致,主要原因是两种标准对腹围在 M S诊断中的重要性不同。 IDF标准把高腹围作为诊断的一个必要条件,意味着 MS是以中心性肥胖为中心的病理机制;而 ATPⅢ标准仅把腹围一个组分,意味着 MS的病理机制包括肥胖和脂、糖代谢紊乱等。因此,IDF可能把一些体型较瘦但有三个或以上代谢异常的患者漏诊,这类患者的心脑血管病发病机制可能与胰岛素抵抗有关。

[1] Alexander CM,Landsman PB,Teutsch SM,et al.NCEP-defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence of coronary heart disease among NHANES IIIparticipants age 50 years and older.Diabetes,2003,52:1210.

[2] Grundy SM,Cleeman JI,Daniels SR,et al.Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung,and Blood Institute Scientific Statement.Circulation,2005,112:2735.

[3] Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. The metabolic syndrome-a new worldwide definition.Lancet,2005,366:1059.

[4] 中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议.中华糖尿病杂志,2004,12:156-161.

[5] Trebvisan M,Liu J,Bashas FB,et al.Syndrome X and mortality:a population based study.Am J Epidemiol,1998,148:958.

[6] Meiga JB,Wilson PWF,Nathan DM,et al.Prevalence and characteristic of the metabolic syndrome in San Antonio heart and Framingham offspring studies.Diabetes,2003,52:2160.

[7] Arenillas JF,Moro MA,Dávalos A.The Metabolic Syndrome and Stroke: Potential Treatment Approaches.Stroke,2007,38:2196.

[8] Khor GL.Cardiovascular epidemiology in the Asia-Pacific region.Asia Pacific JClin Nutr,200l,10:76.

[9] Liu M,Wu B,Wang WZ,et al.Stroke in China:epidemiology,prevention,and management strategies.Lancet Neurol,2007,6:456.

[10] WHO Special Report.Stroke: recommendations on stroke prevention, diagnosis and therapy. Stroke,1989,20:1407.

[11] Lakka HM,Laaksonen DE,Lakka TA,et al.The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle aged men. JAM A,2002,288:2709.