心因性非癫痫性发作儿童自我意识、家庭环境及父母养育方式的对照研究

查彩慧 欧婉杏 汪玲华 杨思达 李志斌 麦坚凝

心因性非癫痫性发作儿童自我意识、家庭环境及父母养育方式的对照研究

查彩慧 欧婉杏 汪玲华 杨思达 李志斌 麦坚凝

目的 探讨心因性非癫痫性发作（PNES)儿童自我意识、家庭环境和父母养育方式的特征及其与正常儿童的区别。方法 采用Piers-Harris儿童自我意识量表（CSS)、家庭环境量表中文版（FES-CV)、父母养育方式问卷（EMBU)对43例PNES儿童和43名正常对照组儿童进行了评估。结果PNES儿童CSS总分及焦虑、合群、幸福与满足分量表得分低于对照组儿童；FES-CV中的知识性分量表得分低于对照组儿童；EMBU中父亲的情感温暖与理解因子得分低于对照组儿童，父亲的惩罚严厉因子、母亲的过分干涉与过度保护因子、父母亲的拒绝否认因子得分高于对照组儿童。结论 心因性非癫痫性发作儿童存在不良的自我意识、家庭环境及父母养育方式。

心因性非癫痫性发作 自我意识 家庭环境 父母养育方式

心因性非癫痫性发作（psychogenic non-epileptic seizures，PNES)，也称假性癫痫，患者表现出阵发性的行为改变，但没有相关的电生理学和临床证据，其发病机理不是脑内异常放电所致，而是由精神因素（如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示)作用于患者个体而引起的精神障碍［1］。PNES不是由生理原因引起的，而是与心理功能障碍有关，临床表现多变，是癔症的一种表现形式，以往亦称作非癫痫的心因性发作、心因性发作、癔症性抽搐发作、癔病性癫痫等［2］，常被误诊为难治性癫痫而接受不必要的抗惊厥治疗。尽管其发病率低，但在收治的顽固性癫痫患者中约25%～30%被确诊为PNES［3］。PNES一般不需特殊药物治疗，其预后良好，心理因素在疾病发生中的作用逐渐受到重视［4］。PNES在精神因素作用下，患儿易形成情绪不稳、抑郁、对躯体不适的体验强烈、自我为中心的个性特征，并可有外界或自身的暗示而转化为各种躯体化症状而释放出来［5］。因此，临床心理学评估和心理治疗则显得更为重要。Moore等［6］最先认识到PNES存在明显的家庭因素，认为家庭缺乏内聚力以及由此造成患者缺少家庭支持是PNES的诱发因素。PNES患儿往往缺乏自我意识［7］，而缺乏自我意识的儿童更易受到家庭环境的影响［8］。本研究通过对PNES儿童自我意识、家庭环境、父母养育方式特征的分析，了解PNES的临床心理学特征，为预防PNES和实施心理干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

PNES组 为2006年12月-2009年12月来广州市妇女儿童医疗中心儿童心理专科就诊的患儿。纳入标准［9］：①有突然的类似癫痫样发作的行为改变，但同步脑电图没有癫痫样波的变化；②没有临床证据显示此次发作是由于癫痫或其他神经系统疾病引起的。排除标准：①经长程脑电图监测对诊断仍有疑问；②本次发作与既往发作表现不同，有新的或不同的症状出现。PNES组入组患儿共56例，有13例患儿未完成研究所要求的问卷，其中7例拒绝此研究，43例患儿完成所有问卷评定，其中男性14例（32.6%)，女性29例（67.4%)；男∶女为1∶2.1；年龄为8～14岁，平均年龄（标准差)为9.6（1.3)岁；病程范围为8天～16个月。

对照组 根据病例组的性别比例和年龄，随机抽取广州市妇女儿童医疗中心43名正常体检儿童与PNES组儿童进行匹配，年龄为8～14岁，平均年龄（标准差)为8.6（1.6)岁。

1.2 研究工具和流程

1.2.1 研究工具 自编社会人口学资料表，包括性别、年龄、受教育年限等资料。

Piers-Harris儿童自我意识量表（CSS) 是美国心理学家Piers及Harris于1969年编制、1974年修订的儿童自评量表，由苏林雁等翻译修订为中文版，主要用于评价儿童自我意识的状况，适用于8～ 16岁儿童，共80个条目，分为6个分量表，包括行为16个条目、智力与学校情况16个条目、躯体外貌与属性12个条目、焦虑14个条目、合群12个条目、幸福与满足10个条目；Cronbach α值为0.659～0.858，适用于我国儿童［10］。该量表得分愈高，说明该方面自我评价越高，总分越高，表明儿童自我意识越好。

家庭环境量表中文版（FES-CV) 是Moss等于1981年编制，1991年由费立鹏翻译和修订，广泛应用于描述不同类型正常家庭的特征和危机状态下的家庭状况。该量表共90个条目，分10个因子，包括：亲密度、情感表达、矛盾性、独立性、成功性、知识性、娱乐性、道德宗教观、组织性及控制性，4个分量表（亲密度、矛盾性、知识性和组织性)的内部一致性都很满意，Cronbach α值均大于0.6，3个分量表（成功性、娱乐性和控制性)的内部一致性稍差，3个分量表（独立性、道德宗教观和情感表达)的内部一致性较差。说明家庭亲密度、家庭矛盾性、家庭知识性和家庭组织性测量具有较好的信度、效度和内部一致性［11］。

父母教养方式问卷（EMBU) 是1980年由瑞典Umea大学精神医学系C.Perris等编制，1993年由岳冬梅等修订的中文版，用以评价父母的教养态度和行为。该量表由父亲和母亲的教养行为两部分组成，各66个条目。父亲教养方式6个因子，其中情感温暖19个条目、惩罚严厉12个条目、过分干涉10个条目、偏爱被试5个条目、拒绝否认6个条目、过度保护6个条目，另有8个条目不计分；母亲教养方式包括5个因子，情感温暖19个条目、惩罚严厉16个条目、干涉保护8个条目、拒绝否认9个条目、偏爱被试5个条目，另有9个条目不计分，父亲情感温暖因子的Cronbach α值为0.46～0.85，母亲情感温暖因子的Cronbach α值为0.69～0.88，具有较高的信度和内部一致性［12］。

1.2.2 研究流程 将量表以问卷形式发给研究对象，在统一指导语下，由研究对象笔答所有项目。对不能理解的条目或句子，由研究者作具体指导，但不能给予任何暗示。CSS和EMBU由被评估的儿童填写，FES由被评估儿童的父亲或母亲填写。发放问卷后入组对象即时完成或在家完成复诊时交回研究者。所有入组儿童及其父母或监护人同意参加本研究并签署了书面知情同意书。

1.3 统计方法

采用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料以均数（标准差)表示，采用t检验行两组间的比较。

2 结果

2.1 PNES儿童的临床特点

首诊儿内科23例（53.5%)，其中以神经专科最多（17例，39.5%)，心血管专科（6例，14.0%)，心理专科（14例，32.5%)，首诊同时就诊2个以上专科（6例，14.0%)；首次发作31例，以往曾有类似发作12例；临床表现以神经系统症状为主18例，表现为抽搐、晕厥、头痛、头晕、耳鸣；以呼吸循环系统症状为主10例，表现为胸闷、气促、心悸、面色苍白；肌肉系统症状为主6例，表现为肢体无力、活动受限、关节肌肉疼痛；消化系统症状为主3例，表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐；多样化症状6例，表现为上述2个或2个系统以上的症状。

辅助检查 脑电图43例，3例轻度异常，心电图12例，1例窦性心律不齐，余均正常，脑部CT 16例、脑脊液6例均未见异常。

2.2 PNES儿童与对照组儿童心理特征的比较

2.2.1 CSS得分的比较 PNES儿童CSS总分低于对照组儿童，其中焦虑、合群、幸福与满足分量表得分明显低于对照组儿童，有统计学差异，详见表1。

2.2.2 FES-CV得分的比较 PNES儿童FESCV α值＞0.6的分量表中，知识性分量表得分低于对照组儿童，差异有统计学意义，详见表2。

表1 两组CSS得分的比较

表2 两组FES-CV得分的比较

2.2.3 EMBU得分的比较 在α值＞0.6的因子中，PNES儿童EMBU中父亲的情感温暖与理解因子得分低于对照组儿童，父亲的惩罚严厉因子、母亲的过分干涉和过度保护因子、父母亲的拒绝否认因子得分明显高于对照组儿童，有统计学差异，详见表3。

表3 两组EMBU得分的比较

3 讨论

长程视频脑电图是目前公认的诊断PNES的金标准，患者出现明显的临床表现并且没有癫痫波时，可以确诊为PNES［1，6］。入组患儿中，有3例脑电图轻度异常，并不影响PNES诊断。患儿家长认为可能是由于神经系统和心理问题引起，故首先选择就诊神经和心理专科。本组的PNES儿童主要来自神经专科和心理专科，其临床表现也以神经系统症状为主。但不容忽视的是，呼吸循环系统症状也占到一定比例，而且多样化症状患儿可能会干扰医生的判断，造成误诊和过度医疗，这是临床工作中需要注意的问题。

PNES无明显的器质性疾病，而应激、暗示等心理因素可能是发病的原因。PNES患者具有强烈的情感性、情感的多变性、高度的暗示性、高度的自我显示性和丰富的幻想性等性格特点，是一种过分情绪化和追求注意的广泛的行为模式［13］。本研究中PNES儿童的CSS总分明显低于正常儿童，CSS中焦虑、合群、幸福与满足分量表得分与对照组具有统计学意义；说明PNES儿童的自我意识较差。自我意识是个体对于自身心身状况和价值的认识及评价。父母的养育态度被认为是儿童自我概念的重要影响因素之一［14］。缺乏家庭支持的儿童不易建立良好的自我意识，而更易受到来自家庭因素的影响。

患儿组FES-CV中的知识性分量表得分低于对照组儿童。FES-CV虽经修改，但其分量表中其他因子的α值低于0.6，未能全面反映患儿所处的家庭环境。EMNU量表的信度和内部一致性较高，除父亲过分干涉因子外，其他因子的α值均大于0.6，能较客观的反应我国儿童的养育状况。而且母亲各分量表的信度大于父亲的分量表，这可能与我国母亲承担较多的养育责任有关。我们也注意到，EMBU中父亲的情感温暖与理解因子得分低于对照组儿童，父亲的惩罚严厉因子、母亲的过分干涉和过度保护因子、父母亲的拒绝否认因子得分明显高于对照组儿童；说明家庭中母亲的过分干涉和保护，易抑制患儿自我意识的发展，不利于孩子的自信心的建立，采用严厉、惩罚的态度易使孩子产生抵触和不满情绪，拒绝、否认则易伤害到孩子，父母应采用一种积极的教养方式，给子女一个情感温暖、理解的环境。儿童青少年正处于发展自我意识，获得自我同一性的重要时期，父母采用过分严厉、惩罚、过分干涉、过度保护及拒绝否认的教养方式不利于儿童自我意识的正常发展［6］。而且不良的家庭环境使家庭成员缺乏有效的情感表达，从而影响其躯体反应［15］，可能导致PNES的发生。心因性非癫痫性发作儿童存在不良的自我意识、家庭环境及父母养育方式，应重视这方面的问题。

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（本文编辑：武春艳)

第二届国际高级精神医学编辑研讨会与写作培训班会议纪要

上海交通大学医学院附属精神卫生中心、《上海精神医学》编辑部于2010年11月14-17日举办了“第二届国际高级精神医学编辑研讨会与写作培训班”。

来自国内、国际期刊的主编、编辑参加了编辑研讨会。本届编辑研讨会的主题是：提供中国精神医学期刊的质量。上海交通大学医学院附属精神卫生中心肖泽萍教授、世界卫生组织精神卫生改善项目组主任Norman Sartorius教授、上海市卫生局医学科技教育处张勘处长及市新闻出版局报刊管理处陈丽处长在开幕式上致词。Archives of General Psychiatry的主编Joseph T.Coyle、British Journal of Psychiatry的主编Peter J.Tyrer、Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology的主编Paul Bebbington及Asia-Pacific Psychiatry的主编Kua Ee Heok介绍了各自的期刊。《上海精神医学》编辑部主任王立伟教授报告了国内精神医学期刊面临的困难和挑战。《中国临床心理学杂志》、《临床精神医学杂志》、《精神医学杂志》、《临床心身疾病杂志》、《中国神经精神疾病杂志》及《上海精神医学》的编辑部同道介绍了各自的期刊。圆桌会议首先交流了国外内期刊稿件加工中的优、劣势及如何提高审稿质量，国外期刊的主编、编辑介绍了他们的经验，以供国内期刊的同道借鉴；其次，中外期刊的编辑就如何进行国际合作展开了讨论。本次研讨会为国内外精神医学期刊编辑的沟通和交流建立了平台，为未来的合作奠定了基础，受到了与会者的欢迎。

11月14-17日举办了旨在提高英文写作技能的培训班。上述国外精神医学期刊的编辑及费立鹏教授任教师，有近100名学员参加了培训，内容包括国外精神医学期刊介绍、研究报告指南、实施和报告研究方案的次序、如何进行Meta分析、如何书写摘要、研究背景介绍、方法、结果、讨论、如何分析研究不足；如何对待审稿意见等。学员分小组开展讨论，由国外期刊的编辑分别对4篇英文文章对学员们进行辅导。多数学员有在国外期刊发表文章的意向或投稿经历，能够提出具体的问题，获得了有针对性的指导。

本次培训班促进了学员与国外精神医学期刊的主编的直接交流，有助于学员们提高写作技能，并认识到研究方案设计、方案实施过程中质量控制的重要性，拓展了思路，受到了学员的好评。

武春艳

Case-control study of self-image，fam ily environment and parental rearing practices in children w ith departments of a large general hospital in Shanghai

Zha Caihui，Ou Wanxing，Wang Linghua，Yang Sida，Li Zhibin，Mai Jianning.Guangzhou Women and Childrenˊs Medical Center，Guangzhou，510120

Objective：Compare the parental rearing method，family environment and self-image of children with and without psychogenic non-epileptic seizures（PNES).M ethods：Forty-three consecutive patients with PNES from the mental health department of a maternal and childrens'health center in Guangzhou，China and forty-three matched patients coming for routine health examinations at the center were recruited between 2006 and 2009.The children were administered the Piers-Harris Children's Self-concept Scale（CSS) and the Egma Minnen av Bardndosnauppforstran（EMBU)to assess parental rearing style；one of their parents was administered the Chinese version of the Family Environment scale（FES-CV).Result：The mean total score and anxiety，happiness and popularity subscale scores of the CSS were significantly lower in cases than in controls.Mean scores of FES subscales assessing family intellectualism were significantly lower in cases than in controls.Compared to the parents of controls，both parents of cases had significantly higher mean scores of EMBU on rejection and denial；fathers had higher scores on sternness and punishment and lower scores on emotional warmth and understanding；and mothers had higher scores on interference and over-protectiveness. Conclusion：Compared with control subjects，children with PNES report more negative parental rearing practices and a more negative self-image while their parents report poorer family functioning.

Psychogenic non-epileptic seizures Self-image Family environment Parental rearing pattern

2010-08-30)

广州市医药卫生科技项目（2007-YB-066)，广东省科技计划项目（2010B031600182)

广州市妇女儿童医疗中心510120。电子信箱：chach@sohu.com