伴白质病变的抑郁症状的临床特征分析

吴恒趋 张 瑛 李焰生

伴白质病变的抑郁症状的临床特征分析

吴恒趋 张 瑛 李焰生

目的 研究伴白质病变(white matter lesions，WML）的抑郁患者的临床特征。方法 对69例在上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科门诊就诊的抑郁患者，根据白质病变情况分为无WML组、轻度WML组及中～重度WML 3组比较其基本特征和汉密尔顿抑郁量表评分。结果 与无WML者相比，伴随有中～重度WML的抑郁症患者年龄较高(t=-4.1，P=0.021）、婚姻状况差(χ2= 10.55，P=0.005）、受教育程度低(χ2=15.23，P=0.002）、经济水平差(χ2=10.74，P=0.013）。与无WML组、轻度WML组患者相比，中～重度WML组抑郁患者在焦虑/躯体化(躯体性焦虑、精神性焦虑、疑病）、认识障碍(有罪感）、阻滞(抑郁情绪、阻滞）方面的评分有统计学差异(均P＜0.05）。结论 伴中～重度WML的抑郁患者的临床特征不同于无或轻度WML的患者。

脑 白质病变 中年 抑郁

世界卫生组织的研究数据显示抑郁障碍在全球疾病负担中位列第四，是导致患者残障、生活质量降低的重要原因之一［1］，近来，脑白质病变(white matter lesions，WML）被认为是晚发型抑郁脑部病变的重要基础之一［2］，加之血管性抑郁概念的提出，WML与抑郁间的相互关系遂成为研究热点。目前的研究［3，4］提示WML在中年人群中的发病率也较高，而且WML通常呈进行性进展，因此在中年抑郁症患者中及早发现病变，寻找出可干预的致病因素并积极干预，对改善预后可能有积极的意义［3］。但迄今对中年抑郁患者与WML关系的相关研究并不多见，因此我们针对WML对中年患者抑郁症状的影响特征进行研究，以期为临床诊疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究选择2009年1月—12月在上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科失眠与神经症专病门诊就诊的69例抑郁症患者。入选及排除标准：①年龄45～64岁；②能配合完成相关神经精神检查及头MRI检查；③无精神分裂症等精神疾患或严重躯体疾病；④无酒精或药物滥用；⑤排除非血管性因素(炎症、脱髓鞘、肿瘤、免疫、药物、代谢异常等）导致的脑白质病变；⑥排除脑MRI检查提示存在皮质梗死和/或腔隙性梗死(lacunar infarcts，LI）和/或存在皮质下非腔隙性梗死病灶者。

1.2 研究方法

从前瞻登记的资料中获取符合条件患者的人口学资料及抑郁障碍情况等方面的详细信息。

1.2.1 经济状况评估 以共同生活家庭人员的人均月收入计，依据上海市民政局、市财政局公布的2008-2009年上海市居民最低生活保障标准每人每月400～425元，上海的最低工资标准是960元/月。按照人均每月＜500元、500～1 000元、1 000～ 1 500元、＞1 500元分为经济状况极差、差、一般和良好。

1.2.2 抑郁评定 参照美国精神疾病诊断与统计手册第4版的诊断标准，具有以心境低落为主的相关症状，社会功能受损，持续时间超过2周，并排除器质性精神障碍、精神活性物质或非成瘾物质所致抑郁。抑郁程度用17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17）判定。所有患者的病情诊断及量表评估均由固定的两名接受过精神科培训的医师完成。

1.2.3 分组 所有患者行脑部MRI检查，在T2、液体衰减反转恢复像评估患者的WML，将仅有点状、局灶WML者分为轻度WML组，将有融合或弥漫性WML者列为中～重度WML组，未见WML者为无病变组。

1.3 统计方法

应用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。计数资料用百分率(%）表示，应用卡方检验分析组间差异，对1＜理论值＜5的数据计算时进行连续性校正；计量资料用¯x±s表示，应用t检验分析组间差异。所有分析以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 基本特征

符合入组条件且资料完整者共69例进入统计分析。年龄45～64岁，平均(56.7±1.3）岁；其中无WML组36例，平均年龄(51.9±1.8）岁；轻度WML组15例，平均年龄(55.9±1.2岁）；中～重度WML组18例，平均年龄(61.8±1.5）岁。3组患者的年龄差异有统计学意义，中～重度WML组的患者年龄高于轻度WML组(t=-3.8，P=0.031）及无病WML组(t=-4.2，P=0.020）。

3组患者在婚姻状态、受教育年限、经济状况方面具有统计学差异。见表1。

表1 3组患者的基本特征比较 n（%）

进一步分析显示，与无WML者相比，伴中～重度WML的抑郁症患者年龄较高(t=-4.1，P =0.021），婚姻状况差(χ2=10.55，P=0.005），受教育程度较低(χ2=15.23，P=0.002），经济状况也较差(χ2=10.74，P=0.013）。男性患者的比例随WML的加重而逐渐升高，但差异无统计学意义。

2.2 3组患者抑郁评分比较

无WML组抑郁症患者的HAMD-17平均分为20.52±0.72，轻度WML组抑郁症患者的HAMD-17平均分为20.95±0.86，中～重度WML组抑郁症患者的HAMD-17平均分为21.14±1.18，3组患者的量表总分差异无统计学意义。与无WML及轻度WML者相比，中～重度WML者在焦虑/躯体化(躯体性焦虑、精神性焦虑、疑病）、认识障碍(有罪感）及阻滞(抑郁情绪、阻滞）的因子评分上有显著差异，而在其它因子评分上的差异无统计学意义(见表2）。

表2 3组患者HAMD-17量表评分比较 ¯x±s，分

3 讨论

目前的研究证实WML与抑郁、认知功能下降等许多神经、精神症状密切相关［2，3］，而不同程度的WML具有不同的临床意义。局灶性、点状病变等轻度的WML也常见于正常人群，尤其正常的中老年人群［4］。越来越多的研究表明以斑片样或融合病变为主要特点的中～重度WML与抑郁障碍等临床症状相关［5］，因此本研究将伴有WML的抑郁患者，根据病变程度进一步分为轻度WML和中～重度WML组，研究WML对抑郁患者症状的影响。同时为突出WML对患者抑郁症状的影响，消除腔梗等常与WML伴发的脑部病变对研究结果的干扰，本研究通过严格的入选标准选择仅伴WML的患者进行研究。

年龄是WML最重要的危险因素之一［4］。Krishnan等［6］以及Potter等［7］分别在近几年对与本研究类似的患者群进行了相似的研究，发现伴有WML的抑郁症患者年龄大于无WML的患者，与本研究的结果一致。

文献报道女性抑郁患者是男性的2～3倍［8］。但本研究发现，有或无WML的中年期抑郁症患者在性别组成上无差别，与Krishnan等［6］及Potter等［7］的研究结果一致，而且随着WML程度的加重，男性患者的比例也逐渐升高，这可能与男性患者吸烟、酗酒、不良生活习惯较多以及脑血管病危险因素较高有关，提示在中年抑郁症患者中，脑部缺血性病变是其抑郁发生的可能病因，也提示了在伴有WML的中年抑郁症患者中男性可能居多。但由于本研究样本量较小，性别差异未显示出统计学意义，需进一步研究证实。

WML患者出现抑郁的原因既与脑的血管性病变直接影响情感调节环路有关，也与社会家庭心理等因素有关［9］。Potter等［7］的研究显示教育水平与伴WML的抑郁症患者的发病无关，但本研究显示教育水平与之相关，并且伴WML抑郁症患者的经济水平和婚姻状态也低于无WML者。社会学、经济学、心理学的研究表明经济因素(贫穷）是决定健康状态的重要决定因素［10］。在我国，受教育程度与经济收入和社会生活水平有很大相关性，受教育程度高者的经济收入、社会生活水平及社会功能状态优于受教育程度低者，因而健康状况较好，伴发WML及抑郁的机率也较少［10］。

许多研究［5-7，11］认为伴WML等脑部病变的抑郁患者表现为更多的认知障碍、失用和运动性迟滞，对自身疾病缺乏自知力等。本研究发现伴随中～重度WML患者的焦虑/躯体化症状(即括躯体性焦虑、精神性焦虑、疑病）较重，而认知障碍(有罪感）较轻，阻滞症状群中抑郁情绪评分降低，阻滞评分增高。而这些变化符合血管性抑郁的特点［2，5-7，11］。上述症状可能与WML影响与额叶相关的功能相关。额叶与语言、抽象思维、情感及高级智力活动有关，这些功能的正常实现有赖于额叶皮质与边缘系统、丘脑及其他功能相关部位间纤维联系的完整性。额叶皮质与其他皮质和皮质下结构有着非常广泛的联系，而皮层与皮层下许多复合功能相关区域(如边缘系统、颞叶和丘脑等）间的联系是通过白质的联系功能完成的，因而WML可能主要是通过干扰额叶-皮质下神经纤维联系而导致情感障碍及认知功能损害［12］。而轻度WML组与无病变组症状间差别无统计学意义，进一步提示不同程度的白质病变对患者抑郁症状具有不同的影响［4］。

中年人群的抑郁是生物学与社会经济学、心理学等因素共同作用的反映［1］，WML严重者与无或轻度WML者在抑郁的症状特点方面存在差异：WML严重者在临床上表现出的非典型抑郁症状少，而躯体、认知等症状严重，提示有更强的生物学因素参与，即更倾向于血管性抑郁的特点，也支持血管性抑郁的观点；而无或轻度WML者作为对照，有更强的社会经济心理因素参与，故其典型的抑郁症状多。

总之，在中年期抑郁症患者中部分伴有中～重度WML，其症状表现与无/轻度WML的抑郁不尽相同，在临床工作中应注意对此类患者的检出。由于其发病机制不同于无WML的抑郁，在其诊断和治疗中应根据具体情况作出相应调整。

本研究还存在一些不足之处。首先，本研究入选标准较严格，故样本量较小，因此某些结论需要进一步通过扩大样本量来验证；但目前国内外针对伴WML的中年抑郁患者的研究不多见，因此本研究结果仍具有一定的参考价值。其次，目前本研究仅为横断面研究，需要进一步对患者进行随访以为临床实践提供更有意义的研究结果。

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3 Sachdev P，Chen X，Wen W.White matter hyperintensities in midadult life.Curr Opin Psychiatry，2008，21(3）：268-274.

4 de Leeuw FE，de Groot JC，Achten E，et al.Prevalence of cerebral white matter lesions in elderly people：a population based magnetic resonance imaging study.The Rotterdam Scan Study.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，70(1）：9-14.

5 Teodorczuk A，O'Brien JT，Firbank MJ，et al.White matter changes and late-life depressive symptoms：longitudinal study.Br J Psychiatry，2007，191(3）：212-217.

6 Krishnan KR，Taylor WD，McQuoid DR，et al.Clinical characteristics of magnetic resonance imaging-defined subcortical ischemic depression.Biol Psychiatry，2004，55(4）：390-397.

7 Potter GG，McQuoid DR，Steffens DC，et al.Neuropsychological correlates of magnetic resonance imaging-defined subcortical ischemic depression.Int J Geriatr Psychiatry，2009，24(3）：219-225.

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9 Dieguez S，Staub F，Bruggimann L，et al.Is poststroke depression a vascular depression？J Neurol Sci，2004，226(1-2）：53-58.

10 Plumb J D，Brawer R.The social and behavioral foundations of men's health-a public health perspective.Prim Care，2006，33 (1）：17-34.

11 Alexopoulos GS.The vascular depression hypothesis：10 years later. Biol Psychiatry，2006，60(12）：1304-1305.

12 Herrmann LL，Le Masurier M，Ebmeier KP.White matter hyperintensities in late life depression：a systematic review.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79(6）：619-624.

Relationship of white matter lesions to the symptom profiles of middle-aged patients with depression

Wu Hengqu，Zhang Ying，Li Yansheng.Department of Neurology，Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200127

Objective：Compare the clinical characteristics of middle-aged depressed patients with and without white matter lesions(WML）.Methods：Sixty-nine patients with major depression according to DSM-IV criteria identified at the neurological outpatient department of the Renji Hospital of the Shanghai Jiaotong University were classified into three groups based on the results of a MRI examination：no WML，mild WML，or moderate-to-severe WML.The demographic characteristics and the results of the Hamilton rating scale for Depression were compared between the three groups of subjects.Results：Compared to those with no WML，subjects with mild-to-severe WML were older(t=-4.1，P=0.021），had poor marital status(χ2= 10.55，P=0.005），had less education(χ2=15.23，P=0.002）and had lower incomes(χ2=10.74，P=0.013）. Compared to subjects with mild or no WML，those with moderate-to-severe WML had significantly lower levels of depressive affect and guilt but higher levels of psychomotor retardation，somatic anxiety，psychic anxiety and hypochondriacal ideation(all Ps＜0.05）.Conclusion：The clinical characters of middle-aged depressed patients with moderate-to-severe WML are different from those of depressed patients with mild WML or no WML.

Brain White matter lesions Middle aged Depression

2010-05-05）

(本文编辑：武春艳）

上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科(吴恒趋为上海交通大学医学院硕士在读） 200127。通信作者：李焰生，电子信箱lliyans@hotmail.com