儿童神经心理缺陷主观意识问卷（SAND-C）在上海儿童中的信、效度初步评估

张文武辛 秦杜亚松

儿童神经心理缺陷主观意识问卷（SAND-C）在上海儿童中的信、效度初步评估

张文武1辛 秦2杜亚松2

目的 评价儿童神经心理缺陷主观意识问卷(Subjective Awareness of Neuropsychological Deficits questionnaire for Children，SAND-C）在国内儿童中的信、效度。方法 对628名9～16岁健康儿童和47例注意缺陷多动障碍(ADHD）儿童进行SAND-C、Piers-Harris儿童自我意识量表(PHCSS）评定，2周后其中的56名健康儿童进行SAND-C重测。结果 SAND-C总分的Cronbach α系数为0.89，各因子分的Cronbach α系数为0.62～0.71。SAND-C的总分和因子分与PHCSS评分呈正相关，健康儿童SAND-C评分均高于ADHD患儿。验证性分析显示本研究数据的因子结构符合原问卷的六因素结构和单因素结构。进一步的探索性因素分析提示，一般认知能力因子、运动与行为控制因子、记忆和语言因子以及注意因子组成的四因子结构优于原问卷结构。结论 SAND-C有较好的信度和一定的疾病鉴别度，但中国儿童使用时，四因子结构更为合适。

儿童神经心理缺陷主观意识问卷 信度 效度

近十年，随着对认知功能研究的深入，在精神科领域已经广泛使用神经心理评估。Brunswick等［1］提出神经心理测量应结合生态效度，即测量结果能真实反映被试者在日常生活中的实际能力。而目前常用的神经心理测验，如持续注意测试(CPT）与威斯康辛卡片分类测验(WCST）等，多在实验环境进行，其结果虽然较为客观，但容易受到测试时个人状态及环境的影响，实验制定的任务与现实生活往往没有多大的联系，故难以从生态纬度对认知功能进行评定。国外编制了执行功能行为评定量表(BehaviorRatingInventoryofExecutiveFunction，BRIEF）［2］、儿童神经心理缺陷主观意识问卷(Subjective Awareness of Neuropsychological Deficits Questionnaire for Children，SAND-C）［3］等基于生态纬度的评定量表，国内已有研究检验BRIEF的信度、效度，而SAND-C尚未在国内使用。故本研究拟对SAND-C进行信度、效度研究，评价该问卷在我国儿童样本中的适用性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

病例组：为2008年2月—2008年12月在上海市心理咨询中心儿童门诊就诊的患儿，经主任医师诊断，符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-Ⅳ）［4］注意缺陷多动障碍(attention deficit and hyperactive disorder，ADHD）的诊断标准。共入组47例，年龄9～16岁，平均(12.5±2.3）岁，男性25例，女性22例。

健康儿童组：同期采取整体分层抽样方法，先随机抽取上海市3个区，在各区随机抽取小学和初中各一所，再在小学的4～5年级和初中各年级段中各随机抽取一个班级的学生作为研究对象。问卷调查由班主任统一组织，以班级为单位集中回答，要求每位学生独立、当场完成。由教师提供线索后排除ADHD、对立违抗障碍、品行障碍、儿童精神分裂症、情感障碍、孤独症、精神发育迟滞、癫痫以及其他脑器质性疾病。随机抽取的711名学生中23名学生被排除，发放问卷688份，收到有效问卷628份。年龄9～16岁，平均(12.8±1.8）岁，其中男生322名，女生306名。

两组年龄(t=1.13，P=0.12）及性别构成(χ2= 0.06，P=0.80）差异均无统计学意义。

1.2 研究工具

1.2.1 SAND-C 由美国印第安纳州大学医学院Hufford和Fastenau编制，原始问卷共47个条目，由45个条目组成记忆(条目4、10、12、13、21、34、37、42、45）、注意(条目1、8、14、32、38）、运动(条目6、 16、19、26、35、46）、视觉空间(条目3、9、11、15、22、31、36、44、47）、执行功能(条目2、5、7、17、24、28、30、33、43）以及语言(条目20、23、25、29、39、40、41）等6个因子，条目18、27在最初的分析中被删除，为保持原条目的顺序，便于与以前的研究对比，仍予以保留，但不计分。每条目以1～4分等级评分，各因子分及总分得分越高，说明神经心理功能越好。问卷经作者授权可以在中国使用，由本文通信作者杜亚松博士翻译，在保留原问卷涵义的基础上，适当修改个别词句以利于中国儿童和青少年阅读。由英国华人心理协会主席Shun Au进行回译。

1.2.2 Piers-Harris儿童自我意识量表(PHCSS）［5］由6个分量表(行为、智力与学校情况、躯体外貌与属性、焦虑、合群、幸福与满足）组成。得分越高，表明自我意识水平越高。该量表适用于8～16岁儿童。

1.3 数据收集及统计方法

所有参加者完成以上2个问卷的自评，健康儿童组中随机抽取56名2周后重测SAND-C问卷。收集到的原始数据在SPSS13.0中建立数据库，使用SPSS13.0、Lisrel8.7统计软件进行统计。主要采用t检验、F检验、相关分析、探索性及验证性因子分析。验证性因素分析是分析问卷结构效度最为理想的方法，评价结构与数据拟合优度的指标主要为χ2、υ、RMSEA、NNFI、CFI，一般认为拟合度指标要求为RMSEA在0.08以下(越小越好），NNFI、CFI在0.9以上(越大越好）［6］，如拟合度指标在上述要求范围，表示问卷结构与样本数据有较好的拟合度。

2 结果

2.1 SAND-C评分结果

健康儿童组的SAND-C总分及各因子评分明显高于ADHD组的评分，差异有统计学意义(P均＜0.01）；健康儿童组不同年龄的评分结果中，高年龄段总分及语言因子分高于低年龄段的评分(P均＜0.05）。见表1。

2.2 信度

采用问卷的内部一致性系数和重测信度评价问卷的信度，SAND-C的总的内部一致性系数Cronbach α为0.89，各因子内部一致性系数为0.62～0.71。对其中56名健康儿童在2周后重测，二次测试之间的总分和因子分的相关系数绝大部分高于0.70，见表2。

表1 两组SAND-C评分结果及比较 ¯x±s，分

表2 SAND-C总分及各因子的内部一致性系数和重测系数

2.3 效度

2.3.1 问卷的效标效度 以SAND-C的总分、各因子分与PHCSS的总分及各因子分进行相关分析，结果两问卷的总分及各因子分之间均呈正相关，两问卷总分相关系数为0.65，两问卷因子分之间相关系数为0.22～0.67，均有统计学意义(P＜0.01）。

2.3.2 问卷的结构效度 按原量表结构的6因素模型及记总分的单因素模型与本研究的数据进行验证性因素分析，结果见表3。

表3 原问卷两种模型与数据的拟合度指标

2.4 对问卷结构的进一步探索

由于上述6因素和单因素模型验证的拟合优度不高，进一步的探索性因素分析在随机抽取的一半样本中进行，探索性因子分析得出的因子结构在另一半样本中进行验证性因子分析，目的是提出可能的、更有意义的模型。

探索性因素结果提取4个因素，累及方差贡献值为42.22%，因3、6、14等条目在各自的主因素上的载荷值小于0.3而被删除。第一因素为一般认知能力，包含了原视觉空间、执行功能、语言中的部分条目，第二因素为运动与行为控制，包含了手部运动、大运动及对错误的留意与控制等条目，第三因素为记忆与语言，包含了原记忆因子中大部分条目及有关语言表达的条目，第四因子为注意，基本为原注意因子条目，见表6。四因子结构总分的Cronbach α系数为0.89，各因素分别为0.84、0.76、0.73、0.70。此因子结构的验证性因素分析结果为χ2=1519，υ= 813，RMSEA=0.05，NNFI=0.94，CFI=0.94。拟合优度高于上述的6因素模型及单因素模型。

表4 四因子结构及问卷条目在各因子上的载荷

（续 表）

3 讨论

与父母或教师报告的BRIEF不同，SAND-C是至今唯一尝试通过自我报告的方式来评定儿童神经心理功能的问卷，因此，除了要求测试对象为9岁及以上的儿童，以保证测试对象对问卷文字的理解及对自己的能力有准确的自我意识以外，问卷本身要求具有较高的内容效度。问卷的编制首先是根据文献检索内容和专家意见，确定了记忆、注意等6个神经心理领域和在这些领域具有典型意义的47个条目，其次由临床心理学、发展心理学、童年期疾病、儿童心理学及方法学等9个领域的专家对问卷的条目进行了严格的评定，评定这些条目内容的完整性及设计的合理性，因此问卷具有高度的内容效度。

然而，以经验依据为主而编制的问卷是否能达到测量的统计学要求？同时在365名美国健康儿童及48例美国癫痫儿童中进行的信效度研究中［3］，SAND-C体现了良好的信度，但问卷最初设想的6因素模型在年幼和年长的儿童之间并不稳定，推荐以记总分的单因素模型来评估儿童神经心理缺陷的自我意识。

本研究结果显示，中国儿童样本中，SAND-C仍然具有较好的信度指标，问卷总分Cronbach α系数达到0.89，6因子的内部的Cronbach α系数在0.69以上，说明问卷有优秀的内部一致性，2周后重测的总分及因子分与首次测试的相关系数大部分在0.70以上，说明问卷有较好的重测信度。对问卷结构的验证性因素分析显示，原问卷的两种模型与国内数据的拟合度指标中，RMSEA均小于0.08，NNFI及CFI值均大于或等于0.9，χ2值与υ值的比值均在2～5，可以认为原问卷的两种结构都是可以接受的模型，但并不优秀；两种模型之间比较，6因素模型的RMSEA、NNFI、CFI稍优于单因素模型但不显著，简化模型后，υ值增加，但χ2值几乎呈同比例增加，故认为两种模型的拟合优度基本相当，从模型尽可能简洁的原则出发，并不十分支持更加复杂的6因素模型。进一步的因素分析发现，对于中国的儿童样本，一个4因子结构的模型较6因素模型更加适合，验证性因素结果提示该模型与数据的拟合优度较为优秀，但必须删除原问卷中的3个条目。分析原因，首先是部分问卷中的条目在现实行为中牵涉到多个神经心理领域，如条目13：“如果我尽力，就能在课堂上学到东西”，在原问卷中属于记忆因子，但实际上还包含着强烈的注意成分；其次是儿童本身抽象意识的不足，对神经心理的各个领域不能较好的分辨，从6因素的模型到4因素模型的改变也可看出，较为直观的注意、记忆等条目基本在保持原来的结构上；而删除的3个条目本身可能存在区分度较低的问题，如条目6“在捡起物品的过程中会把它弄掉”，该条目对于9岁以上的儿童，发生的可能性较低，不合适对该年龄段的发育差异的鉴别。

问卷最终目的在于临床的推广使用，因此研究同时纳入了ADHD儿童病例，并使用在国内经过信效度检验的PHCSS作为效标。较多研究证实ADHD儿童存在神经心理缺陷，本研究结果显示ADHD患儿的SAND-C总分及各因子分均低于健康儿童，表明问卷对疾病与正常有一定的鉴别力，SAND-C总分及因子分与PHCSS的因子分均有较高的相关，除了表明问卷的效标效度外，也表明通过自我报告的方式评估神经心理缺陷是可能的。

研究的局限及尚未解决的问题是：首先因为样本量的限制仍然不能回答原问卷结构或本研究提出的4因素结构在不同的年龄段是否稳定，问卷的条目组成是否在所有的年龄段都是一致的。由于研究人群的年龄跨度为9～16岁，正是神经心理功能持续发展的阶段，本研究发现健康儿童SAND-C的总分随着年龄的增加而升高，Hufford和Fastenau［3］也指出在9～12岁的儿童样本中，问卷的45个条目只有34个条目适用，仅能提取3个因子，如果使用同一测量模型有可能导致高年龄段儿童的假阴性结果及低年龄段的假阳性结果。因此在将来的研究中，有必要扩大不同年龄段的独立样本含量至10倍于问卷条目数以上，进一步进行问卷条目和因素的分析。其次对于问卷正常值和分界值的估计也有待于问卷结构在不同年龄段的确定。

1 Brunswick E.Symposium of the probability approach in psychology：representative design and probabilistic theory in a functional psychology.Psychol Rev，1955，62(3）：193-217.

2 Gioia GA，Isquith PK，Guy SC，et al.Behavior rating inventory of executive function.Neuropsychol Dev Cogn，2000，6(3）：235-238.

3 Hufford BJ，Fastenau PS.Development and validation of the subjective awareness of neuropsychological deficits questionnaire for children (SAND-C）.J Clin Exp Neuropsychol，2005，27(3）：255-277.

4 American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders.4th ed.Text Rev.Washington DC：American Psychiatric Association，2000.

5 苏林雁，罗学荣，张纪水，等.儿童自我意识量表的中国城市常模.中国心理卫生杂志，2002，16(1）：31-34.

6 侯杰泰，温忠麟，成子娟.结构方程模型及其应用.北京：科学教育出版社，2003：49.

Preliminary assessment of the reliability and validity of the Subjective Awareness of Neuropsychological Deficits questionnaire for Children(SAND-C）in Shanghai

Zhang Wenwu1，Xin Qin2，Du Yasong2.1. Kangning Hospital of Zhejiang Province，Ningbo 315201；2.Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200030

Objective：AssessthereliabilityandvalidityoftheSubjectiveAwarenessof Neuropsychological Deficits questionnaire for Children(SAND-C）in China.Methods：The SAND-C and the Piers-Harris Children's Self-concept Scale(PHCSS）were administered to 628 healthy children and 47 children with attention deficit hyperactivity disorder(ADHD）aged 9-16；56 of the healthy children were retested with SAND-C two weeks later.Results：The Cronbach α coefficient of the SAND-C total score was 0.89，and the coefficients for the SAND-C factor scores were 0.62-0.71.The total score and subscores of SAND-C were positively correlated with the PHCSS score.The SAND-C scores in healthy children were higher than those in ADHD children.Confirmatory factor analysis found that the factor structure of the data had an acceptable goodness of fit with the single-factor and 6-factor structures of the original questionnaire. Exploratory factor analysis found that a 4-factor structure(general cognitive ability，control of movement and behavior，memory and language，and attention）was superior to the original 6-factor structure.Conclusion：The Chinese version of the SAND-C has relatively good reliability and can discriminate healthy children from those with ADHD，but the data in this Chinese sample had a 4-factor structure，which is different from the 6 -factor structure of the original.

Subjective awareness of neuropsychological deficits questionnaire for children(SAND-C）Reliability Validity

2010-05-13）

(本文编辑：张红霞）

上海市申康医院发展中心基金项目(SHDC12010225）

1.浙江省宁波市康宁医院 315201；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心 200030。通信作者：杜亚松，电子信箱yasongdu@ yahoo.com.cn