胆囊穿孔46例手术治疗

朱晓松 尹坚

云南省昆明市西山区人民医院（650106）

近年来，随着老龄化程度的提高，老年性胆囊疾病逐渐增多，故胆囊穿孔率也日益升高[1]。胆囊穿孔通常多并发于急性胆囊炎、胆石症以及少数胆道蛔虫病[2]，其临床表现相对复杂，明确诊断较为困难。昆明市西山区人民医院于2006年9月至2010年3月期间共收治46例胆囊穿孔患者。现将其手术治疗效果及体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年9月至2010年3月期间，昆明市西山区人民医院收治的46例急性胆囊穿孔患者中男性14例，女性32例；年龄为43～78岁，60岁以上者共24例，占52.2%，平均年龄为64.3岁；其中既往有胆囊结石病者28例，慢性胆囊炎12例，无明显病史者6例。同时伴糖尿病者8例；伴发高血压者4例；伴发冠心病者2例；同时合并慢性支气管炎者1例。

1.2 临床表现

发病24h内就诊者31例；发病24～48h就诊者15例。所有患者均出现不同程度的腹痛、腹胀、伴恶心、呕吐等症状。患者体温37.5℃以下者38例，38.1～39.0℃者6例，39.0℃以上者2例。其中弥漫性腹膜炎者24例，局限性腹膜炎者22例。46例患者中9例临床症状有右侧腰腹部酸胀，血淀粉酶检查见升高，怀疑为急性胰腺炎；8例腹胀明显，查体见气过水音，行X线腹部平片提示有气液平面，疑为肠梗阻；10例出现右下腹转移性疼痛，且上腹部疼痛减轻，考虑为急性阑尾炎；12例患者腹痛加剧，且有中毒性休克的临床表现，行B超检查结果显示可能为胆囊穿孔；7例上腹疼痛伴右下腹转移，行B超检查提示胆囊周围积液，可能为胃十二指肠溃疡穿孔所致。血常规检查见白细胞超过10×109/L者43例，其中超过20×109/L者9例。

1.3 治疗及手术方式

所有患者均采取手术治疗。有B超结果显示为胆囊穿孔者均行急诊手术治疗，其余病例则经病例讨论及进一步B超、CT定位穿刺抽液明确诊断为胆囊穿孔后行手术治疗。其中行胆囊摘除术29例；胆囊切除且手术中行胆道造影者7例；胆囊切除同时探查胆总管、T管引流者5例；胆囊部分切除术5例。术毕根据腹腔污染程度均行腹腔冲洗且常规放置引流管引流。

1.4 统计学分析方法

研究所得结果采用SPSS13.0进行统计描述。

2 结 果

2.1 手术后治疗情况

如表1所示，46例患者中治愈39例，治愈率为84.8%；死亡7例，其中死于多器官功能衰竭者4例；死于心力衰竭者3例。

表1 手术后治疗情况

2.2 手术后并发症

术后存活病例中，发生手术切口裂开2例，给予重新缝合后治愈；术后发生切口感染者6例，肺部感染者3例，均经积极治疗后痊愈。

3 讨 论

近些年，胆囊穿孔尤其是老年人胆囊穿孔发生率有所上升。胆囊容易发生穿孔与其本身的解剖结构有关。胆囊属于一个盲袋脏器，其胆囊动脉又属于终末动脉，几乎无侧支循环[3]。因而当胆囊结石阻塞胆囊管或颈部时，可导致胆囊梗阻，胆囊内压力升高而至胆囊肿大、胆囊壁压力增加；同时胆囊炎性感染将导致胆囊纤维化、胆囊弹性降低，粘膜吸收功能降低甚至消失[4]，从而进一步导致胆囊壁压力增加，血液循环流动受阻而至血液供应不足，从而引起胆囊缺血坏死、穿孔。在本研究中既往有结石病史及胆囊炎者后发生穿孔者达40例之多。

其次，本研究中60岁以上者共24例，占52.2%，故可推断出老年人胆囊穿孔多见，为发生胆囊穿孔的高危人群。这与老年人通常伴发有多种内科疾病，多数存在不同程度的动脉粥样硬化，胆囊动脉也不例外，故容易引起胆囊血供不足，缺血坏死穿孔。并且，老年人通常对痛觉相对迟钝，对炎性疼痛刺激定位相对不准确，故在发病早期通常对病情不能准确诉说，而延误诊断。从本研究来看，老年人急性胆囊穿孔还具有如下特点：①患者病程相对长，且反复发作。②症状相对较轻，体征通常不典型。③易发生中毒性休克。故在临床实践过程中，尤其对于老年患者，首先必须要及时控制和纠正患者微循环障碍；其次要及早进行手术。我们通常认为应在确诊穿孔后24～48h内进行手术，及时吸除腹腔内毒素和减轻胆汁的化学刺激。并且尤其需要注意的是，治疗期间要积极控制好患者高血压、糖尿病等内科疾病，积极改善患者心肺功能。

胆囊穿孔在临床实践中相对少见，多数医疗工作者对此病认识不足，因而容易误诊。比如本研究中有10例出现右下腹转移性疼痛，且上腹部疼痛减轻，入院时考虑为急性阑尾炎。而实际上可能与胆囊穿孔，胆汁沿结肠旁沟流至右下腹，胆囊压力释放而产生上腹疼痛减轻、转移至右下腹疼痛的临床表现。此外，临床上通常根据患者腹痛特点及血尿淀粉酶升高而诊断为急性胰腺炎，而实际上胆汁性腹膜炎也可导致血尿淀粉酶升高。

因此，我们必须重视胆囊穿孔的发病特点，及早通过多种检查手段明确诊断，及早进行手术治疗，从而提高该病的治愈率，减少并发症发生。

[1] 陈敦德.老年胆囊穿孔外科治疗27例分析[J].临床和实验医学杂志,2007,6(7):37-38.

[2] 韩积义,崔自介.腹部外科诊断和鉴别诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2001.

[3] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:577-579.

[4] 旷艺生,华金宝.急性胆囊穿孔16例临床分析[J].当代医学,2008,6(142):58-59.