缬沙坦和非洛地平联合治疗中重度高血压病伴左心室肥厚临床观察

杨青坡

河南省平顶山煤业医疗集团总医院急诊内科（467000）

高血压病发病率高，可引起的心、脑、肾等靶器官损害。高血压患者心脏损害程度的指标之一是左心室肥厚（1eft ventricular hypertrophy，LVH），可进一步引起心功能不全。左室肥厚（LVH）是高血压的严重并发症之一，也是发生心血管事件的独立危险因素。本研究应用缬沙坦和非洛地平治疗高血压患者观察其降压效果以及对左室肥厚和舒张功能的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选择2008年12月至2009年12月平顶山煤业医疗集团总医院内科门诊或住院的中、重度高血压病患者138例，经应用单一降压药物治疗效果不满意，改为联合应用缬沙坦、非洛地平治疗。全部患者均符合1999年WHO/ISH的高血压诊断标准。按入院顺序随机分为两组：治疗组68例，男性39例，女性29例，年龄平均（54.9±13.4）岁；对照组70例，男性43例，女性27例，年龄平均（58.2±11.4）岁。中度高血压77例，重度高血压61例，病程7～33年。排除标准：心肌梗死、继发性高血压、糖尿病、心律失常、心肝肾等器官功能衰竭。所有患者无急慢性炎症（细菌、病毒、结核感染等）、无恶性肿瘤、无自身免疫性疾病、精神障碍、药物过敏等既往史。两组患者性别、年龄、体质量指数、吸烟、血脂水平、血糖水平及家族史等基本情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者合理低盐低脂膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、自我管理。采用自身前后对照的实验方法，治疗组给予晨服缬沙坦80mg和非洛地平5mg/d，如2周后疗效未达到有效标准，将缬沙坦剂量增加至160mg/d 或将非洛地平5mg/d剂量增加至10mg/d。对照组给予晨服缬沙坦80mg～160m/d。两组均每天测血压1次，所有高血压患者均用立式水银柱血压计，治疗前3d每日测血压1次，连续3次血压的平均值作为治疗前的基础血压。治疗3个月后，最后3d的血压平均值作为治疗后血压，总疗程3个月，治疗期间停用其他降压药物，观察血压变化和记录不良反应。

1.2.1 疗效评定标准[1]

①显效：舒张压下降≥10mmHg并降至正常（≤140/90mmHg）或下降＞20mmHg，如收缩压高则同时降至正常；②有效：舒张压下降虽未达到10mmHg，但已降至正常，或下降10～19mmHg，如收缩期性高血压，收缩压下降＞30mmHg；③无效：血压下降未达上述标准。

1.2.2 超声心动图检查

治疗前测量左室舒张末期内径（LVDd）、室间隔与左室后壁舒张末期厚度（IVSd和LVPWd），每个数据测量3次，取平均值。根据Devereux校正公式计算左室心肌重量（LVM）及左室心肌重量指数（LVMI）。LVMI（g/m ）男性＞134，女性＞110，IVSd≥12 mm和（或）二尖瓣最大舒张血流，测出E峰速度、A峰速度、E/A比值，另测左室射血分数（EF）。

1.2.3 生化指标的检测

采用全自动生化分析仪检测清晨空腹肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、心肌酶谱，治疗前和治疗3个月后均测量1次。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 临床疗效比较

服药3个月后，治疗组治疗有效率达94.1%，其中高血压病（Ⅱ期）收缩压、舒张压分别由（172±5）、（107±6）mmHg降到（144±6）、（82±4）mmHg（P＜0.05）；Ⅲ期收缩压、舒张压分别由（l82±54）、（l13±3）mmHg降至（142±6）、（93±5）mmHg（P＜0. 05）。对照组治疗有效率达85.7%，其中高血压病（Ⅱ期）收缩、舒张压分别由（171±6）、（106±7）mmHg降至（148±6）、（96±5）mmHg；高血压病（Ⅲ期）收缩压、舒张压分别由（183±5）、（112±4）mmHg降至（141±6）、（94.5±4）mmHg。两组比较有显著意义（χ2＝5.591、P＜0.01），见表l。

表1 两组临床疗效比较

2.2 治疗前后心脏超声各参数变化

患者治疗3个月后IVSd、LVPWd、LVM、LVMI均明显下降，EF及E/A均显著增高，与治疗前相比差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。结果提示缬沙坦与非洛地平联合应用在逆转左室肥厚，改善心功能方面有明显疗效。但两组间无差异性（P＞0.05）。

2.3 药物安全性

所有患者治疗期间均未发生严重的心脑血管事件，未出现肝肾功能的异常，仅有3例出现头晕，症状轻微未停药。

3 讨 论

高血压是造成心、脑血管病发病率和病死率高的主要危险因素之一。因此，控制高血压的主要目的是在降低血压使之趋于正常水平的同时，保护靶器官使之免于或延缓由于高血压造成的损害。降压治疗[2,3]包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗是基础治疗，即使开始用药物治疗时，也必须坚持非药物治疗的配合方可收效。这包括减轻已超重的体质量或肥胖、戒烟、限酒、控制每日食盐摄入量在5g，注意平衡膳食、生活有规律、适当增加体力活动，保持心理平衡等。治疗药物的选用，应根据治疗对象的个体差异，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，权衡利弊做出决择。但对疗效和不良反应在用药前颇难预料。因此，可先用一类药物，如达到疗效而不良反应少，可继续应用；如疗效不满意，则改用另一类药物或按合并用药原则考虑加用另一类药物，如出现不良反应而不能耐受，则改用其他类药物。ACE将血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ（ATⅡ），并降解缓激肽。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂——缬沙坦对ACE没有抑制作用，不引起缓激肽或P物质的潴留，所以不引起咳嗽。比较缬沙坦与ACE抑制剂的临床试验证实，缬沙坦干咳的发生率显著低于ACE抑制剂。缬沙坦对其他已知的在心血管调节中起重要作用的激素受体或离子通道无影响。缬沙坦降低升高的血压的同时不影响心率。

左室肥厚（LVH）是高血压的严重并发症之一，也是发生心血管事件的独立危险因素[4]。在高血压心肌肥厚的形成阶段，心脏局部RAS激活，ATⅡ合成增多，而ATⅡ合成增加可以促使心脏中AT受体的转录和表达明显上升，AT受体通过调节心肌细胞肥大、凋亡以及心肌纤维化，对高血压左室重构的形成和发展有重要影响。出现心肌纤维化后心脏收缩功能和舒张顺应性下降，对心力衰竭的发生有着重要影响，同时心电传导的异向性增加，使冲动传导不均一、连续，可以诱发心律失常和猝死。缬沙坦是ATⅡ受体阻滞剂，由于ATⅡ所有的主要生理活动几乎均由AT-R介导，AT-R拮抗剂在受体水平阻断ATⅡ的作用，从理论上讲应比ACEI更有效、更特异地阻断RAS。ATⅡ受体阻滞剂是一类对ATⅡ受体有亲和力的药物，能特异性拮抗ATⅡ的所有生物活性。本组资料显示经缬沙坦干预治疗3个月后，原发性高血压患者的血压在得以有效控制的同时，IVSd、LVPWd、LVM及LVMI等指标均得到明显改善，提示长期服用缬沙坦可使单纯原发性高血压患者的左心室重构得以逆转和复原，从而消除这些患者的一项主要危险因素，减少患者心血管事件的发生率。

表2 治疗前后心脏超声各参数变化(±s)

表2 治疗前后心脏超声各参数变化(±s)

注：与治疗前相比P＜0.05，两组间比较P＜0.05

组别 LCPd(mm) EF(%) IVSd(mm) LVM LVMI E/A治疗组（68）治疗前 55.8±6.6 14.6±2.1 14.4±2.2 244.8 ±27.2 156.2±24.1 0.70±0.24治疗后 60.2±7.3 12.1±0.9※ 11.8±1.0※ 221.5±26.3 128.1±7.3 0.90±0.18对照组（70）治疗前 58.5±6.9 14.5±2.4 14.3±2.8 246.8 ±27.2 158.2±23.2 0.76±0.24治疗后 61.2±5.3 13.3±0.9※ 12.2±1.1※ 224.5±26.6 129.3±7.3 0.92±0.19

缬沙坦是新型的高选择性的非肽类ATⅡ受体阻滞剂，口服生物利用度平均为25%，消除半衰期长达9h，1次/d即可维持24h以上的降压作用。

综上所述，缬沙坦在受体水平上发挥作用[5,6]，不仅阻断了经典途径ATⅡ作用，而且对ACEI不能阻断的非经典途径的ATⅡ同样产生作用，它阻断了ATⅡ作用的最后环节，使血管平滑肌松弛，更有效抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，可以有效降低血压，保护靶器官，不良反应少，还能更有效的预防和逆转左室重构。目前高血压的治疗，不单是血压的降低，更重要的是预防并发症，控制危险因素，预防和延缓心脑血管事件发生，以及猝死、心力衰竭的发生。所以应用缬沙坦对改善高血压患者的预后有着重要意义，缬沙坦临床疗效令人满意。非络地平是二氢吡啶类的钙通道阻滞剂，当两类药物联合应用时，可以从不同环节降低血压。非络地平在扩张小动脉的同时促使肾素释放，继而使血管紧张素Ⅱ生成增多，这一效应可以被缬沙坦阻断，所以总的降压作用增强，不良反应减少。我们将缬沙坦与非洛地平联合应用，明显提高了抗高血压效果而且不良反应少而轻，作用平稳，容易被患者接受，适于长期服用。笔者认为是较安全、有效的抗高血压方法之一，值得临床推广。

[1] 中华心血管病杂志编委会心血管药物对策专题组.心血管药物临床试验评价方法的建议[J].中华心血管病杂志,1998,26(1):5-11.

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[3] 胡大一.高血压的合理治疗[M].北京:中国环境出版社,1999:1-3.

[4] 王吉耀,廖二元,胡品津.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:229-241.

[5] 缪丽燕,刘志华,蒋文平.依那普利和缬沙坦对自发性高血压大鼠血管紧张素Ⅱ及其受体藕连G蛋白的影响[J].中华心血管病杂志,2000,28(3):189-191.

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