预激综合征伴心房颤动致心室颤动1例病例报道

王兆芳 王永权*

1 沈阳市第四人民医院（110031）

2 中国医科大学附属一院（110001）

心房颤动伴预激综合征在心电图中并不少见，其主要形成原因是由于副束的存在，其副束的不应期缩短，导致快频率的心房冲动，迅速从副束下传，造成心室率明显增快，当室率达到极限时，遭遇心室易颤期，而使心室颤动发作。

作者遇到1例心房颤动伴预激综合征患者，由于处理不当，在患者发生心室颤动以后，抢救失败，导致患者死亡，为了吸取教训，特将本病例报道如下，谨供同道们引以为鉴。

1 病例摘要

患者男性，51岁，平素身体健康，在患者突感心悸气短伴有黑曚现象后来沈阳市第四人民医院急诊求治，入院后查体：体温正常，呼吸急促，血压80/60mmhg，心脏听诊：心率明显增快，立即做心电图检查，心电图示：心室率极快达300次/分，QRS波群宽大畸形，在Ⅱ导联可见R-R间期极不规则，在发作过程中见不到明显的心房波，当时心电图诊断为快速心房颤动伴室内差异性传导，根据心电图诊断，临床上进行了紧急处理，静脉注射0.4mg西地兰，并且进行密切观察心电图变化，10min后，心电监测显示为心室颤动，立刻进行心脏三联针注射治疗，并及时进行200W/J直流电流电复律，3次以后并没有显著效果，最终心脏停搏，患者死亡（图1和图2）。

图1

图2

2 病例讨论

对于本病例的治疗诊断过程，我们应从中吸取教训：首先，心电图诊断的失误，这种QRS增宽型的快速心律失常可见于室性心动过速、心房颤动伴束支阻滞或者室内差异传导、预激综合征。这3种心电图的鉴别诊断很重要，将直接影响到临床的治疗。从理论上讲，本例心电图的心室率异常增快，R-R间期绝对不整，首先就应该考虑是心房颤动伴预激综合征。如果临床上采取相对稳妥的治疗方式，即不应该首选静脉推注西地兰，就不会出现非常可怕的后果。因为洋地黄类药物可进一步缩短心室不应期，特别是副束的不应期，可使心率在此基础上达到一个极限。本例心电图病例心室率已经达到预激伴心房颤动的极限。如再给与刺激，极易使冲动落入心室易颤期，而发生心室扑动和心室颤动。患者在短时间内出现心室颤动，就说明了这一点。因此，作者认为QRS增宽型快速心律失常，如果不能确定其性质，最好采用静脉滴注心律平的方法，以减慢心室率，或者快速电击复率，效果会更好。另外，从心电图分析角度来看，快速心房颤动伴差异性传导的诊断也不能作为首选，因为心房颤动的时候，主要是因为心房冲动由正常途径下传，绝不会引起这么快的心室率，因为有房室结的“闸门”作用，将会阻止相当一部分心房波下传。另外，如果发生室性心动过速，心率一般在150～250次/分，很少能达到300次/分左右。在发作过程中，R-R间期基本相等，有时会有差别，但不会像此图中这样明显。如果诊断为室性心动过速，心率达到300次/分，那将会转为心室扑动。通过本图所见，V2～V4呈双向波，能明确辨别出QRS波群的基本轮廓，所以不能诊断为心室扑动。在鉴别点上，还有一重要环节应引起临床的注意，那就是追问病史。因为从年龄和发作的情况来看，该患者应该有反复发作的病史。如果是心房颤动伴预激综合征的患者，在心心房颤动动发作终止后，可以看到显性预激综合征的存在，而且显性预激综合征的形态和发作中的QRS波群形态应该相同。如果能看到显性预激综合征，对临床的诊断和治疗应该有很大的帮助。作者经查阅相关的材料，已见类似报道[1-4]。

总之，预激伴心房颤动及其他增宽型QRS波群心动过速的诊断及鉴别诊断对临床有重要意义。当急性发作时出现血流动力学障碍者，应立即进行直流电复律，无血流动力学障碍者，应控制心室率，可采用抑制旁道传导的药物，对于反复发作者，心房颤动转复后行射频消融术根治旁路是最佳选择。

[1] 庄亚纯.预激综合症并心房纤颤[J].心电学杂志,1992,11(4):902.

[2] 卢喜烈.现代心电图诊断大全[M].北京:北京科学技术文献出版社,1996:672.

[3] 于书玲.宽QRS波群临床意义研究进展[J].中国城乡企业卫生,2009,4(2):36-37.

[4] 杨丽,王鹏飞.无人区心电轴对宽QRS波群心动过速的诊断价值[J].实用心电学杂志,2009,16(2):99-100.