扁平足的外科治疗

徐步靖 李桓毅*

解放军第359医院（212001）

扁平足是一种常见的足部畸形。其主要的临床表现为前足外展，后足外翻，足弓降低或消失，足部骨骼之间的正常作用和排列丢失[1]。过去扁平足多采取保守治疗，随着人们的生活质量及重视程度的提高，扁平足的手术需求越来越高。

1 足弓的解剖

是由跗骨与跖骨借韧带、关节及辅助结构连结而成的穹隆结构。内侧纵弓由跟骨、距骨、舟骨、3块楔骨和前3个跖骨构成，外侧纵弓由跟骨、骰骨和第4、5 跖骨构成，内侧足弓较外侧足弓高且更富于弹性；第1横弓由5个跖骨基底、骰骨和3 块楔骨构成，位于前足和中足之间，在跖跗关节水平，第2 弓由5个近节趾骨基底和5个跖骨头构成，与前足对应，在跖趾关节水平。正常足弓具有柔性，以便在足着地时适应不同的路面，又具有坚韧性，以便在足离开地面时具有一定的弹推力，它可使载荷由弓顶分散到前足及后足，并有减轻震荡等作用[2]。

2 扁平足的分类

扁平足可根据其形成特点分为可塑性（flexibility）扁平足和僵硬性（rigidity）扁平足[3]。可塑性扁平足是指在站立时，体质量的负荷使足弓塌陷或消失，而当没有体质量负荷时足弓正常。僵硬性扁平足则不管是负重还是不负重时，其足弓都存在塌陷或消失的现象，这种类型的扁平足主要是由于形成足弓的跖骨、舟骨、楔骨及它们之间的相互位置异常所致。此外根据不同的分类标准还可以分为病理性扁平足和生理性扁平足[4]，症状性扁平足和无症状性扁平足[5]，先天性扁平足和后天性扁平足。

3 放射学判定

放射学判定标准主要是基于4种角度的测量结果。负重下侧面观的距骨——第一跖骨角（T1MT），侧面的距骨水平角（T-H），跟骨螺距角（cp）（图1）。根据Mosca的统计，各角度的正常值为：T1MT平均为5°(2 SD；range，- 7°～20°)，T-H正常平均值为27°(2 SD；range，15°～37°)，cp正常平均值为25°(2 SD；range，15°～30°)。第4个角度是前后位下的距骨——第一跖骨角，用来显示距骨脱位的程度。正常情况下距骨与第一跖骨轴线是一致的[6]。

4 扁平足的手术治疗

4.1 趾长屈肌腱（FDL）转移术

趾长屈肌腱（FDL）转移术是将FDL 固定于舟骨或内侧楔骨上，其依据主要是：①可替代加强胫后肌腱的作用，恢复足弓的动力稳定性；②恢复软组织平衡[2]。手术方法为[7]：是在趾长屈肌键分叉前跨过拇长屈肌键与之交叉处将其离断，远端缝合拇长屈肌键之上。近端经骨隧道附丽于舟骨结节之上或直接与舟骨周围的软组织缝合。术后需石膏固定8～10周。FDL手术的最主要的缺点是没有获得解剖结构上的支持。该种转移手术虽不能直接矫正扁平足畸形，但是却可以减轻患者的疼痛并增强足内翻的肌力。

4.2 跟骨内移截骨术

Koutsogiannis首次将跟骨内移截骨用于治疗后足外翻畸形。它是将跟骨后1/3横断截骨，截骨处于腓骨肌腱后约1cm，截骨平面与足底呈45°角并与跟骨垂直[7]，将截下的跟骨结节部内移1～1.5 cm，并可根据矫形的需要进行额面得旋转，用松质骨螺钉垂直于截骨线固定[8]。术后需行石膏固定。这个手术增加了后方肌群的旋后动作，导致了后足的内翻。此外，由于地面对于踝关节的反作用力，内移的跟骨产生一个使后足旋后的力矩。当后足旋后，则内侧纵弓得到维持，避免了中足塌陷。体外实验研究表明只要将跟骨结节向内移动1cm，既可明显减轻弹簧韧带和内侧韧带的劳损，又可将踝关节的压力中心向内侧移动1.58cm[7]。Catanzariti等[8]对24例患者术后随访证实该手术方法可以明显改善后足外翻畸形、距舟关节覆盖、改善距骨——第一跖骨角。该种手术最主要的术后并发症是腓肠神经炎，跟腱断裂等， Catanzariti认为其产生的原因与手术入路的选择与手术技巧有关。

4.3 关节融合术

单关节固定包括距下、距舟、跟骰关节融合等，双关节（跟骰 +距舟）固定、三关节融合等，它们可纠正距舟和距下关节半脱位、后足外翻等畸形，使后足在一个相对合适的位置上融合。但是融合手术不可避免会导致中后足活动功能的丧失。Astion等[9]认为，距舟关节融合会导致距下关节活动减少8%。距下关节融合会导致距舟关节活动减少74%。此外，还有证据证明年轻时候做的三关节融合手术，以后会继发严重的踝和中足的关节炎。

4.4 Giannin手术

Giannin创建了一种用于治疗扁平足的手术技术。该种手术主要适用于儿童，推荐年龄为12岁[10]。此技术是在跗骨窦处作切口，将植入装置经由距跟韧带前后束间置入跗骨窦，并由螺丝刀调节撑开大小以调整跟骨的位置[11]，术后需负重下短腿石膏固定20d，但可在疼痛减轻后带石膏下地行走。Zatti等[11]通过对25例40足的随访研究，这种手术方式可以明显的改善临床症状，改善X片上的测量角度（侧位下距骨—第一跖骨角，正位下跟骨—距骨角），中期疗效令人满意。并且其最大的特点是在取出内植物后对距下关节活动无任何影响。

4.5 止动螺丝钉（stop crew）手术

Castaman也报道了一种专用于儿童的手术技术。该技术是将一枚改良过的松质骨螺丝钉由远至近的钻入距骨外侧突，其特点是接近圆锥形的部分是突出于距骨外的，通过调节进入距骨内螺丝钉来调节校正程度，并限制跟骨过度外翻。术后早期需行软固定，可在疼痛减轻后下地行走[11]。Jerosch等[12]报道了另一种改变后的止动螺丝钉技术，方法是患足内翻位下在X线引导下，于跗骨窦处由上而下向跟骨穿一枚克氏针，顺钉道扩孔后拧入6.5mm松质骨螺丝钉。螺丝钉钉尾可以从侧面影响距下关节活动，防止跟骨外翻。Jerosch等[12]通过21例患者手术前后评估，跟距关节角由术前的162°± 8.9°改善到术后174°± 5.8°，并且没有发现严重的术后并发症。

4.6 外侧柱延长+跗骨间融合+胫前肌转移

El-Tayeby[6]报道了一种联合手术可用于治疗严重的可塑性扁平足。手术方法是暴露跟骰关节，于跟骨内侧面接近跟骰关节处作纵形截骨，将厚1～1.5cm的髂骨块植入其中，打压坚实，必要时也可用钢丝进一步固定，此时前足内收，跟内翻。将距舟和舟楔关节部足底韧带作组织瓣掀开，于第一舟楔关节处作楔形截骨，用钢丝将关节处捆扎融合，此时前足跖屈、旋前，内侧弓恢复。保持胫前肌正常走行，将足背伸10°～15°，将肌腱远端经由足底转移到第一舟楔关节融合处，将肌腱缝合于该处软组织或附丽于距骨。再将组织瓣覆盖缝合。手术后需石膏固定8周。在此手术中胫前肌的作用是用来悬吊距骨头，维持内侧弓稳定。El-Tayeby等[6]对11例19足随访8～42个月的观察证实，该手术方法可以有效地改善足部外形，重建内侧弓，纠正跟骨位置。

对于仅因纵弓长度不足引起的畸形，伴有距骨周围半脱位的病例，Fowble等[13]认为可以仅使用外侧柱延长术治疗（lateral column lengthening，LCL）。手术方式Fowble等推荐在跟骨前突处截骨置入髂骨块，而不建议作跟骰关节植骨融合。该手术可以同时提高跖筋膜的张力。

5 小 结

扁平足手术治疗的原则是纠正足的畸形、恢复足弓的形态，以改善足部功能。手术方式多种多样，但是实际临床应用中单一使用一种方式的情况较少，多联合使用上述的多种手术方式，部分患者还需行跟腱的延长。在对扁平足的治疗中，对骨科医生来说最大的挑战是怎样在纠正足部畸形的同时尽可能的保留后足的运动功能。根据目前的报道看，扁平足术后远期的效果多不满意（如复发或继发关节炎），故仍需对扁平足的手术方法进行研究及改进，不断提高扁平足治疗的近期和远期疗效。

[1] Van Boerum DH,Sangeorzan BJ.Biomechanics and pathophysiology of flat foot[J].Foot Ankle Clin,2003,8(3): 419-430.

[2] 燕晓宇,俞光荣.获得性扁平足的基础研究进展[J].中国矫形外科杂志,2004,12 (21): 1715-1717.

[3] Blakemore LC,Cooperman DR,Thompson GH.The rigid flatfoot.Tarsal coalitions[J].Clin Peliatr Med Surg,2000,17(3): 531-555.

[4] Staheli LT.Planovalgus foot deformity.Current status[J].J Am Pediatr Med Assoc,1999,89(2): 94-99.

[5] Mann RA.Coughlin & Mann Surgery of the Foot Ankle[M].1st ed.St.Louis,Mosby,1999:733-767.

[6] El-Tayeby HM.The Severe Flexible Flatfoot: A Combined Reconstructive Procedure with Rerouting of the Tibialis Anterior Tendon[J].J Foot Ankle Surg,1999,38(1): 41-49.

[7] 陈雁西,俞光荣,梅炯.扁平足外科治疗研究进展[J].国外医学·骨科学分册,2003,24(6):374-376.

[8] Catanzariti AR,Lee MS,Mendicino RW.Posterior Calcaneal Displacement Osteotomy for Adult Acquired Flatfoot[J].J Foot Ankle Surg,2003,9(1): 2-14.

[9] Astion DJ,Deland JT,Otis JC,et al.Motion of the hindfoot after simulated arthrodesis[J].J.Bone Joint Surg,1997,79-A(2): 241-246.

[10] Carranza-bencano A,Duque-gimeno V,Gomez-arroyo JA,et al.Giannini's flatfoot prosthesis in the treatment of juvenile[J].Foot Ankle Surg,2000,6(1):11-17.

[11] Zatti G,Teli M,Moalli S,et al.Arthroresis in flexible flatfoot treatment: comparative follow-up of two methods[J].Foot Ankle Surg,1998,4(4):219-226.

[12] Jerosch J,Schunck J,Abdel-Aziz H.The stop screw technique—A simple and reliable method in treating flexible flatfoot in children[J].Foot Ankle Surg,2009,15(4): 174-178.

[13] Fowble VA,Sands AK.Treatment of adult acquired pes plano abductovalgus (flatfoot deformity): procedures that preserve complex hindfoot motion[J].Operat Techn Orthop,2004,14(1):13-20.