膝关节弥漫性巨细胞瘤手术放疗综合治疗疗效

李方明,聂 青,孙笑飞,朱 奇,方恒虎

弥漫型巨细胞瘤是WHO的新分类名称,原名称为弥漫型色素绒毛结节性滑膜炎(diffuse pigmented villonodular synovitis,DPVNS)。膝关节内良性肿瘤少见,DPVNS更是少见的关节内肿瘤,通常发生在大关节,特别是膝关节。巨细胞瘤,即良性髓样肉瘤(benign myeloid sarcoma),组织学虽为良性肿瘤,但临床有较强的侵袭性,能够破坏骨或软骨并扩散到周围组织。DPVNS具有致残性。DPVNS可以转变为恶性病变[1],手术难以彻底切除,术后易复发。现将我科1997年9月-2010年7月12年收治的12例膝关节DPVNS进行分析,以提高该病的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组12例,男性8例,女性4例,男女之比为2∶1,年龄19～66岁,平均年龄 43岁。临床表现因受累部位不同而表现各异。典型症状为膝关节反复肿胀、疼痛,关节活动受限,表现为关节不能伸直、下肢不能自由伸展活动、行走不稳。术前Lysholm膝关节功能评分,平均53.7分(≤64分为差)。

1.2 辅助检查 关节X线片检查显示关节肿胀、骨赘、狭窄。MRI检查显示关节内积液,伴有低信号混杂其间。全部患者均经关节镜手术后病理确诊。关节镜下手术见滑膜明显增生呈特征性棕黄色。术后病理均为弥漫型巨细胞瘤,可见滑膜面呈现棕黄色绒毛、结节状瘤样新生物(图1)。免疫组化标记:α1-抗胰岛素蛋白酶AAT(+),CD68蛋白(++),结蛋白 Desmin(+),溶菌酶 Lysozyme(+),波形蛋白Vimentin(+),增殖细胞核抗原Ki-67标记指数≥5%。

图1 弥漫型巨细胞瘤病理(光镜下,×100)

1.3 治疗方法 本组患者均施行了关节镜手术,因手术切除不完全或手术残留,或完全切除后仍怀疑术中有从滑液中滴入关节腔内的绒毛结节细胞,以及术后复发者均进行根治性放疗。

放射治疗采用德国西门子高能直线加速器6MV-X线照射。除1例术后未做放疗外,余11例患者实施了术后放射治疗。其中9例术后10～12 d切口愈合后开始放疗;2例术后未及时放疗,3个月后复发,再次手术后放疗。照射野包括整个膝关节,手术切口在照射野内,前后对穿野或两侧对穿野照射,每次2 Gy,每周5次放疗。对全切除者照射剂量20 Gy/10次;对不全切除者则30 Gy/15次。

1.4 放疗不良反应评价标准 按美国国家癌症研究所NCI 3.0版不良事件通用毒性标准。

2 结果

2.1 关节镜手术 对膝关节DPVNS具有很高的诊断价值和一定的治疗效果,活检确诊率100%。

2.2 手术联合放疗的疗效 放疗的11例中除2例随访6个月无复发外,余 9例获得平均随访5年(2～10年)均未见肿瘤复发及症状复发(图2)。本组中3例术后3、6个月复发,其中2例复发者再次手术后放疗,另1例再次手术。

2.3 膝关节Lysholm功能评分 患者关节功能恢复良好,由术前平均53.7分增加到87.5分(≥85分为优)。患者对关节屈伸功能基本满意,没有出现关节不稳定和关节功能受限。

2.4 不良反应 无伤口感染及伤口不愈合等并发症的发生。放射治疗期间,无全身乏力、恶心及食欲减退等症状。血常规白细胞无明显改变,均在正常范围。未发现急性或迟发性放射并发症。

图2 膝关节弥漫型巨细胞瘤MRI检查的矢状位表现

3 讨论

色素绒毛结节性滑膜炎(PVNS)是关节、滑膜的一种增生性病变,是以含铁血黄素沉着、绒毛或结节状突起为特点的疾病。PVNS多发于青壮年,男性多于女性,年发病率1.8/100万。此病虽可发生在任何关节,但膝关节是最常见的受累部位,病变多累及膝关节的滑膜下组织,发病原因尚未确定,目前多认为与脂肪代谢紊乱、创伤及出血、炎症和肿瘤性因素有关。PVNS常分为局限型(LPVNS)和弥漫型(DPVNS)。局限型病变术后有非常好的预后,复发率很低。而临床更常见的是DPVNS,其有较强的侵袭性,能够破坏骨或软骨并扩散到周围组织,具有致残性。DPVNS可由炎症性增生→肿瘤性增生→恶性病变[1-2]。

文献报道膝关节 MRI检查优于 X线平片及CT检查,有助于本病的诊断和鉴别诊断。DPVNS在MRI影像上主要表现为滑膜不规则结节状增厚或弥漫性增生、增生的滑膜和结节内沉着含铁血黄素(T1加权像、T2加权像双低信号),增强后结节可明显强化。关节内软组织结节、关节积液、半月板受累损伤以及交叉韧带受累,关节内脂肪垫受侵,关节骨或软骨结构可受侵蚀破坏,周围可有低信号硬化边。DPVNS的诊断最终靠病理检查确诊[1]。

DPVNS首选治疗是彻底切除病变的滑膜,任何残留均可引起病变复发。由于膝关节结构的特殊性,无论采取何种手术方式都难以达到真正意义上的滑膜全切除,而且手术创伤大,对膝关节功能影响大。关节镜手术创伤虽小,但无论是手术切除还是关节镜治疗,复发率均较高。因而对DPVNS手术后放疗以预防其复发是必要的。目前,DPVNS单手术疗效差,文献报道术后有较高的复发率,可达到30%～46%[1,3]。张勇等[4]在关节镜下手术治疗3例DPVNS患者,其中2例分别在术后8、12个月复发而再次手术。DPVNS病变往往累及整个关节腔,滑膜组织增生肥厚,关节腔内多发结节,镜下操作很难将病变滑膜组织全部切除,尤其是合并关节面及骨质破坏者镜下手术更不能彻底切除,术后易复发。

DPVNS术后放疗是有效避免其复发的重要手段,且无明显并发症。Brien等[5]研究DPVNS术后放疗,术后放疗36～40 Gy,初治患者治疗后9年、复发患者3.5年无复发,推荐术后联合放疗。术后联合放射治疗具有很好的疗效,可有效防止病变复发[3,6]。放射治疗对DPVNS敏感,能够清除手术残留或术中从滑液中滴入关节腔内的绒毛结节细胞。放射治疗对手术切除不完全、术后复发者进行根治性放疗,可预防病变复发,可保留关节肢体功能[1]。O'Sullivan等[7]对14例DPVNS患者进行放射治疗,其中6例为首选放射治疗,8例为术后复发。治疗5年后除1例照射剂量30 Gy患者尚存在病变外,其余完全缓解。Lee等[8]术后放疗 7例DPVNS,剂量35 Gy/20次,平均随访 24个月(18～36个月),其中6例无复发,关节功能良好;1例有关节症状,但无复发。Berger等[9]术后放疗7例DPVNS,采用 6MV-X线,剂量30～35 Gy,平均随访29个月(3～112个月),均未见复发;除1例 2次手术的患者出现关节再狭窄外,余关节功能良好,无急性或迟发性放射性副作用,患者生活质量良好。Wu等[10]术后放疗9例膝关节DPVNS,平均随访67个月(37～103月),8例未见复发;1例局部复发,但明显提高了患者的关节功能,膝关节协会评分标准(knee society score,KSS)两项关节功能评分分别从65.2和70.0提高到93.7和96.6,膝关节屈曲功能最大范围可从90°到130°。作者认为关节镜手术加术后放疗可有效防止DPVNS复发,并可获得良好的关节功能活动。本组12例DPVNS关节镜术后放疗,除2例随访时间短外,余随访2～10年(平均5年)无复发,关节活动功能良好,与文献报道一致,远期疗效及放疗副作用有待进一步观察。

总之,DPVNS手术不易彻底切除,术后易复发,且可转化为恶性病变;关节镜下关节内手术并联合术后放疗,可获得良好的治疗效果。

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