颞下经小脑幕入路切除岩斜区肿瘤

刘 锐,田增民,于 新,亓树彬,尹 丰

岩斜区肿瘤是指源于或位于岩上窦和岩下窦之间岩斜裂的肿瘤[1]。由于肿瘤位置深在,与桥脑、延髓、第Ⅲ～Ⅶ对颅神经、颈内动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切,因而手术难度大,肿瘤全切除困难,病死率和致残率较高,是神经外科的难题[2-4]。我科2008年7月─2009年11月采用颞下经小脑幕入路切除岩斜区肿瘤4例,疗效尚满意,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组4例,男性1例,女性3例,年龄24～45岁,病程为2周至6个月;临床表现头痛2例,头晕3例,恶心1例,视物模糊1例。

1.2 影像学检查 所有病例均行术前和术后头颅MRI检查。Yasargil[5]根据肿瘤所处斜坡的位置,将肿瘤分为上斜坡、中斜坡、下斜坡3类。本组4例都位于中上斜坡。Sekhar[6]根据肿瘤的最大直径将肿瘤分为小型(＜1.0 cm)、中型(1.0～2.4 cm)、大型(2.5～4.4 cm)、巨大型(＞4.5 cm)。本组中大型2例,巨大型2例。

1.3 手术方法 侧卧位,头架固定。颞枕开颅,围绕耳廓上方的马蹄形切口,行外耳道上方的长方形骨窗。切开硬脑膜,抬起颞底,切开小脑幕,暴露肿瘤。切除肿瘤时先行瘤内Debarking(肿瘤减体)切除,然后从肿瘤边缘分离切除肿瘤。

2 结果

2.1 切除程度、病理结果 术后复查头颅MRI示病灶全切除1例,次全切除2例,部分切除1例(图1、2)。术后石蜡病理结果,脑膜瘤2例,神经鞘瘤1例,星形细胞瘤1例。

2.2 近期疗效、并发症 4例术后症状完全消失。术后动眼神经损伤1例,短暂动眼神经和滑车神经麻痹各1例。

2.3 随访 术后随访1～17个月。动眼神经损伤1例,余3例无症状和并发症。2例残留肿瘤行伽玛刀治疗。

图1 岩斜区脑膜瘤术前、术后MRI对比

图2 岩斜区神经鞘瘤术前、术后MRI对比

3 讨论

3.1 影像学检查 头颅MRI平扫加强化检查是岩斜区肿瘤最可靠、最确切的诊断方法,能够定位和定性,可以了解肿瘤形态和周围神经、血管的关系。

3.2 入路的选择 岩斜区肿瘤手术入路较多,常用的有颞下经小脑幕入路、乙状窦前入路、乙状窦后入路、远外侧入路及幕上下联合入路。前些年乙状窦前入路应用较多,但该入路的缺点是解剖复杂、费时,易损伤半规管、颈内动脉、Ⅶ和Ⅷ颅神经。通过本组4例岩斜区肿瘤的手术经验,我们认为对于中上斜坡的肿瘤,经颞下小脑幕入路,操作简单,也可获得良好的空间,易于保护神经、血管,同样可达到良好的切除效果。

3.3 手术技巧 术者术前要反复仔细阅读头颅MRI片,包括肿瘤的位置、周围神经及血管的相互关系,形成详尽的手术计划。骨窗的下缘至中颅窝底水平。轻轻抬起颞叶,缓慢释放脑脊液,暴露小脑幕缘和环池,打开环池蛛网膜,进一步释放脑脊液减压,必要时行脑室穿刺。保护Labbe静脉,若撕裂出血,用明胶海绵包裹,棉片轻压即可。确定岩上窦和滑车神经位置,平行岩上窦切开小脑幕,即可暴露肿瘤。切除肿瘤时先行瘤内切除,然后从肿瘤边缘分离切除肿瘤。

[1]Abdel-Aziz KM,Sanan A,van Loveren HR,et al.Petroclival meningiomas:predictive parameters for transpetrosal spproaches[J].Nurosurgery,2000,47(1):139-152.

[2]孙志刚,徐凤科,包金锁,等.33例岩斜区肿瘤的显微外科治疗[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(1):14-16.

[3]陈立华,陈凌,凌锋,等.岩斜区的显微解剖研究[J].中国微侵袭神经外科杂志,2008,13(6):263-267.

[4]宫剑,于春江,关树森,等.颞下经岩骨嵴入路的应用解剖学研究[J].中华外科杂志,2005,43(5):327-330.

[5]Yasargil MG,Mortara RW,Curcic M,et al.Meningiomas of basal posterior cranial fassa[A]//Krayenbuhl H.Advances and technical standards in neurosurgery[M].New York:Springer Verlag,1980:73-115.

[6]Sekhar LN,Jannetta PJ,Burkhart LE,et al.Meningiomas involving the clivus:a six-year experience with 41 patiens[J].Neurosurgery,1990,27(5):764-781.