动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南重点介绍

王彬彬,卢旺盛

蛛网膜下腔出血(SAH)是一种常见的脑血管疾病,约占卒中患者的5%,美国每年的新发病例为3万例。自2004年美国心脏病协会(AHA)发布动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南以来,动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断方法、血管内治疗、外科手术和围手术期处理均取得一定进展,但SAH的预后仍不理想,死残率高达45%。多中心、前瞻性、随机试验和前瞻性队列研究结果对蛛网膜下腔出血的治疗指南形成冲击,新的治疗方法快速发展,由于现实的和伦理上的原因,修正治疗指南目前还不可行。

针对此美国AHA卒中委员会设置评价小组对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南进行再次评估,他们回顾了相关方面的文献资料和1994年的治疗指南,主要基于MEDLINE数据库的数据(时间1994年6月30-2006年11月1日,检索词为蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、试验)。每篇论文至少有2名小组成员进行评述,被选中的文献必须符合以下1条标准:随机试验或非随机队列研究;如果针对某一特殊的课题没有更好的证据时,病例报告和非随机回顾性队列研究也可采用。治疗指南是根据AHA证据等级标准制定的,其目的是总结治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的最好证据,并对以后研究提出建议,当然对单个患者的治疗应该个体化。

1 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的发病率及流行病学

一项多国参与的WHO研究表明,蛛网膜下腔出血的年发病率不同国家间的差别近10倍[1],中国为2.0/10万,澳大利亚和荷兰为8.1/10万,日本为23/10万,芬兰为22.5/10万[2],如果将归因于蛛网膜下腔出血的死亡病例包括在内,芬兰发病率高达32/10万[3]。美国非联邦医院1990年出院病例数据显示,2.5万例患者过去1年内曾患蛛网膜下腔出血。美国明尼苏达州1975-1984年的数据显示超过12%的蛛网膜下腔出血患者没得到及时的医疗救治,很多患者被误诊。在美国动脉瘤性蛛网膜下腔出血的新发病例超过3万例。美国人口调查显示过去40年蛛网膜下腔出血的发病率没有很大变化,而荷兰1980-1990年间发病率有小幅下降。瑞典男性发病率下降、病死率也下降,女性发病率下降更明显。蛛网膜下腔出血在40～60岁年龄段发病率增高(平均年龄≥50岁),但是小孩和老人也可发病,女性的发病率是男性的1.6倍。研究表明,发病率的性别差异归因于激素水平,如月经初潮时、产第一胎时及绝经时发生SAH的风险均降低[4]。美国黑人发病率高于白人,毛利人和生活在太平洋沿岸的人发病率高于新西兰人。人口研究显示,1980年的SAH病死率较1970年降低,最新研究表明这种趋势将继续。病死率有种族差异,如美国白人的病死率比美国黑人、西班牙人、美洲印第安人/阿拉斯加当地人、亚洲人和太平洋岛人低。

2 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的致病危险因素

多项研究表明,在美国、日本、荷兰、芬兰和葡萄牙,高血压、吸烟、酗酒均为 SAH的独立危险因素[5-6],可卡因和麻黄碱等拟交感活性药物均为SAH的致病因素[7]。可卡因相关性SAH多发生于年轻患者,而糖尿病不是SAH危险因素。SAH的危险因素同样增加多发动脉瘤风险,如吸烟、女性、高血压、脑血管疾病的家族病史和绝经。有关气候环境对SAH患病率的影响,研究显示,在冬季和春季的SAH患病率要稍高,气压变化与每天SAH患病人数有中度相关性。

遗传综合征常伴随着SAH的风险增高,这点支持动脉瘤的遗传易感性观点。遗传综合征包括常染色体显性遗传的多囊性肾病和Ehlers-Danlos综合征。对SAH患者同胞的回顾性分析显示[8],1/3的无症状同胞通过脑血管造影发现动脉瘤,家族性颅内动脉瘤综合征患者的2～3级亲属的颅内动脉瘤患病率较高。在有家族性颅内动脉瘤综合征的家庭成员里,患未破裂动脉瘤的危险度8%,相对危险度为4.2%。一项对23个家族性SAH的研究发现有3个以上SAH患者的家庭的其他亲属SAH危险性是正常人的3倍。对8 680例无症状人群进行磁共振血管成像(MRA)筛查时发现动脉瘤患病率为7.0%,而有SAH家族史者患病率高达10.5%[9]。另一项研究表明,散发SAH患者亲属的动脉瘤患病率为4%。一项病例对照研究发现家族史是SAH的一个独立危险因素,但相关的致病基因还没有确认,基质金属蛋白酶基因多态性与动脉瘤的发展无关。

已接受治疗的破裂动脉瘤患者,每年新发动脉瘤的概率是1%～2%,颅内多发动脉瘤患者出现新发动脉瘤的概率更高,发病是否与基因或获得性危险因素相关目前还不清楚。

3 蛛网膜下腔出血的预防

药物治疗能否降低SAH患病率,对此还没有相关的随机对照试验研究。人群观察资料显示,控制主要危险因素能够显著减少SAH发生,尤其对年轻人。高血压是出血性卒中的最常见因素,Collins[10]认为舒张压平均每降低6 mmHg(1 mmHg=0.133 k Pa),就会使卒中的患病率降低42%。但是由于样本量太小,其中几乎没有动脉瘤性蛛网膜下腔出血的数据。虽然普通居民的血压得到很好的控制,但是SAH的患病率变化并不大。不管控制血压能否够降低SAH患病率,至少它可降低其严重程度。一项小样本量研究提示,未经控制的高血压成为单独危险因素。同样,只有间接证据证明戒烟可降低SAH患病率。一项病例对照研究显示,戒烟者比轻度或中度吸烟者发病风险要低,并且戒烟持续时间与SAH患病率呈副相关。在一项对117 006名女性的前瞻性研究中,观察到戒烟者比吸烟者SAH患病风险要低,戒烟持续时间与风险下降相关[11]。

因为无症状颅内动脉瘤的高患病率和SAH的预后不良,在评估筛查的临床效率时,筛查的代价应该与SAH的风险及后果相权衡。动脉瘤的患病率、破裂风险和治疗风险对无症状未破裂动脉瘤筛查的费用效益分析都有影响,其中破裂风险最显著。目前,还没有对颅内动脉瘤筛查的费用效益进行人群研究。然而当前文献都不支持对一般人群进行无症状颅内动脉瘤的筛查。吸烟和酗酒者SAH的患病率增高,但并不伴随颅内动脉瘤患病率增高,因此在人群中进行广泛性动脉瘤筛查并不合适。

在有颅内动脉瘤家族史的人群中,筛查发现颅内动脉瘤患病率增高,但费用-效益比是否合适还未得到证实。研究证实,广泛筛查的效益之前,多数研究认为动脉瘤筛查应遵从个体化原则。与无症状个体不同,动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的新生动脉瘤年发生率为1%～2%,对这类患者应考虑行影像学评估。

如何使用恰当的技术进行动脉瘤筛查仍然存在争议。虽然早期研究表明MRA可能会遗漏常规血管造影能发现的动脉瘤,但有资料认为MRA结合CT血管造影术(CTA)在检出动脉瘤上优于常规血管造影。另一项小型前瞻性研究提示,血管造影技术和MRA是互补的。但是Wardlaw[12]的综述提出,MRA和CTA的准确性有限,所有在更有效的数据出现前,恰当的初期筛选技术应当是个体化的,在临床需要紧急了解是否有动脉瘤时脑血管造影仍然是金标准。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病死率仍然较高,目前公认影响预后的最主要因素是初始出血量。如果动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者在动脉瘤破裂之前得到预防,理论上多种并发症是可以避免的,但是只有少数无症状动脉瘤最终会破裂;同时,所有动脉瘤治疗方法均存在一定风险,所以对未破裂动脉瘤患者进行治疗仍有争议。2000年发表了未破裂颅内动脉瘤的推荐治疗方案[13],随着对未破裂颅内动脉瘤发展的认识加深以及近期出现的治疗进展,治疗指南需要更新。

小结和推荐:

(1)高血压和动脉瘤性蛛网膜下腔出血的关系还不确定,但服用降压药物控制高血压已被推荐用来预防缺血性卒中、脑出血、心脏和肾脏及其他终末器官损伤(Ⅰ级,证据等级A)。

(2)间接证据提示,戒烟可以显著降低SAH风险(Ⅱa级,证据等级B)。

(3)对高危人群未破裂动脉瘤的筛查价值还未被肯定。非侵袭性影像学检查可以用于筛查,但如果临床急需了解是否存在动脉瘤,脑血管造影仍是金标准。

4 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史与预后

美国每年大约有6 700住院患者死于动脉瘤性蛛网膜下腔出血[14],其患病率处于一个相对恒定水平,但在其他国家过去几十年里SAH的病死率有所下降。1966年研究显示,动脉瘤性蛛网膜下腔出血病死率高达50%。最近一项研究显示,急诊入院的SAH患者病死率是33%。另一项研究显示,所有SAH患者30 d病死率是45%,主要在发病后第1天死亡。而其他国家病死率有轻微下降[15]。

多种因素影响SAH预后,国家和地区间SAH病死率差异较大。影响SAH预后因素包括患者因素、动脉瘤因素及技术设施条件;患者因素包括初始出血的严重程度、年龄、性别、救治时机和伴发疾病,如高血压、心房颤动、充血性心力衰竭、冠心病和肾脏病等;动脉瘤因素包括动脉瘤大小、位置和形状;技术设施条件包括有效的血管内操作技术、收治SAH患者的数量和首次用来评估患者的设备类型。

在患者因素中,影响预后的最重要因素是急性蛛网膜下腔出血对大脑的有害影响。SAH可导致脑血流量(CBF)的显著减少,脑血流自身调节的下降,最后造成急性脑缺血。这些病理生理过程与颅内压增高、脑灌注压降低、NO含量下降、急性血管收缩、毛细血管内凝血、微血管胶原酶的激活和胶原蛋白丢失相关联,相关的还有内皮抗原的减少可降低微血管灌注并增加血管通透性。尽管对SAH引起脑损伤机制的研究有一定进展,但目前尚无针对性有效治疗措施。

再出血仍然是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的一个严重并发症,再出血患者病死率高达70%,是目前导致预后差的最常见因素。在一项前瞻性动脉瘤研究中,在SAH发病第1天的再出血率高达4%,接着连续4周内每天再出血率波动在1%～2%。多项前瞻性随访研究证实,保守治疗患者出血后第1个月再出血率为20%～30%,以后年发生率稳定在3%。再出血的危险因素已经通过前瞻性和回顾性研究得到证实,从出血到入院接受治疗的间期过长、高血压病和入院时精神状态差均可导致SAH发病后前2周再出血。McIver[16]的研究显示,早期再出血率(SAH初期24 h内)为15%,较以前的发生率高,同时病死率也高,70%早期再出血在SAH发生的前2 h内,手术前再出血多在SAH发生的前12 h内。同时研究表明,神经功能评分低、Hunt-Hess分级高及动脉瘤直径大是急性脑积水、脑室积血和脑室引流的独立危险因素,破裂动脉瘤早期行术前脑室穿刺引流术再出血风险并不增加。

对破裂动脉瘤临床分级标准,最近的报道倾向于应用Glasgow昏迷评分。Glasgow昏迷评分主要用于评估颅脑外伤,不完全适合评估SAH。没有严重神经功能障碍的SAH患者,通常只表现为轻微认知障碍或精神行为障碍,社会适应能力下降,难以重返以前的工作岗位。至少有1篇研究显示这些神经功能障碍和MRI影像学上的组织损害没有关联,它有可能与SAH的弥散性损害有关。对此目前尚无标准化衡量方法,大多数研究者采用广泛的、多样化的、标准化脑功能测试。在国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验中,将调查问卷寄给患者用以确定一个改良的Rankin分级标准[17]。评估这些神经功能障碍的最有效和最简单方法可能就是患者能否重返以前的工作岗位。将入院时Glasgow昏迷评分和其他影响预后的因素纳入评分标准也是可行的[18]。

小结和推荐:

(1)初始出血的严重程度必须迅速明确,因为它是动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后的重要指标,也是分级量表中最重要的因素,它还可帮助患者家属和医生制定护理计划(Ⅰ级,证据等级B)。

(2)病例回顾和前瞻性研究提出,未处理的破裂性动脉瘤患者发病24 h内再出血率为3%～4%,初次发病后早期(2～12 h)所占比例更高,第1个月再出血率为1%～2%,3个月后的年再出血率为3%。对SAH患者进行紧急评估和急诊治疗是很重要的(Ⅰ级,证据等级B)。

(3)在动脉瘤治疗策略中,再出血的危险因素包括初始出血的严重程度、发病到入院的间期、血压、性别、动脉瘤的特性、脑水肿、早期脑血管造影检查和脑室引流(Ⅱb级,证据等级B)。

5 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现具有一定特征性,在疾病鉴别中有重要意义。清醒的SAH患者常表现为剧烈头痛,80%的患者自述病史描述有从未感受过的剧烈头痛,20%的患者诉轻度头痛。大部分颅内动脉瘤在破裂前无症状,SAH可以在任何时候发生,但大部分发生于剧烈运动或应激状态。最开始出现头痛时常伴随至少1种症状和体征,包括恶心、呕吐、颈项强直、一过性意识丧失和局灶性神经功能障碍(包括颅神经麻痹)。在对109例确诊的SAH患者回顾性研究显示,74%出现头痛症状,77%出现恶心、呕吐,53%出现意识丧失,35%出现颈项强直,12%的患者在接受治疗之前死亡。

尽管SAH有典型症状,但是每个患者出现症状并不一致,因为头痛类型差别很大,误诊或漏诊很常见。1985年以前SAH误诊率高达64%,最近数据显示SAH误诊率达12%。初诊时症状轻微或无神经功能障碍的SAH患者常被漏诊,其在1年内死亡或致残的危险将增加4倍,最常见的误诊原因是未做头颅CT平扫。

在动脉瘤发生较大破裂之前,患者常以少量出血症状为主诉,这症状可称为前兆出血或预警性渗漏。这些少量出血的症状大部分发生在蛛网膜下腔出血前2～8周。渗漏性较瘤体破裂的头痛症状要轻很多,但持续时间长,恶心、呕吐可能会出现,很少出现脑膜刺激征。来自多个研究中的1 752名破裂性动脉瘤患者[19],340例(20%,波动在 15%～37%)入院前出现剧烈头痛,所以鉴别预警性渗漏症状很重要。头痛是急诊患者的最常见主诉,尽管SAH仅占急诊室头痛主诉患者的1%,然而保持高度怀疑很重要,因为在动脉瘤破裂之前诊断出预警性渗漏或前兆出血往往能挽救生命。20%患者在SAH后出现癫痫症状,大部分出现在发病后24 h内,伴发脑内出血、高血压、大脑中动脉瘤和前交通动脉瘤的SAH患者更易发生癫痫。

诊断SAH 的基本方法是头颅CT平扫[20],检查出SAH的可能性与SAH临床分级和发病时间呈正相关。SAH发病12 h内CT检查敏感性可达98%～100%,24 h敏感性降至93%,发病6 d再做CT检查敏感性为57%～85%。因为CT检查敏感性不是100%,所以如果初始CT检查为阴性,应行诊断性腰椎穿刺检查。恰当的技术、恰当的操作和对脑脊液检查结果的正确判读,对诊断的准确性很重要。脑脊液检查关键在于对穿刺时机、红细胞和白细胞计数、脑脊液黄变程度的全面理解。对可疑SAH进行腰椎穿刺脑脊液检查的处理方法已经成为共识[21]。常规头颅CT平扫和脑脊液分析可排除大部分预警性渗漏的患者,还可以预测严重或突发头痛患者的预后,有助于症状性头痛治疗并提出适当的治疗措施。

MRI在辅助SAH诊断的应用方面也有发展。但是MRI在急诊应用中受到一定限制,限制因素主要包括对急诊患者扫描存在一定困难、运动伪影对敏感性的影响、患者的依从度差、对结果研读时间较长和检查价格较贵[22]。MRI可以用来获得更多颅内的情况,并用于查找SAH的其他致病原因。MRI和磁共振血管成像(MRA)可用于评估血管造影阴性,或CT扫描阴性但腰椎穿刺检查可疑的SAH患者。目前,MRA检查SAH患者已经有十多年了,但是它无法取代以导管为基础的血管造影技术。血管造影技术在动脉瘤的鉴别和定位方面优势是MRA不可取代的。MRA应用的主要限制因素包括动脉瘤大小、图像采集顺序和图像后处理,这些都影响MRA判读结果。MRA三维图像对诊断颅内动脉瘤敏感性为55%～93%。敏感性差异主要取决于动脉瘤大小,对直径≥5 mm的动脉瘤敏感性达85%～100%,直径＜5 mm的动脉瘤诊断敏感性仅为56%。在判断动脉瘤瘤颈特征和与载瘤动脉关系方面MRA作用有限。但MRA不需要碘剂对比和无电离辐射,这适宜对怀孕患者的评估。因此,MRA可以用来对无SAH患者进行初始筛选。

CTA已经逐渐发展成熟,简单有效而且比血管造影创伤小,有证据证明其对大型动脉瘤诊断敏感性大于血管造影技术。这项技术主要是静脉注射碘化剂并收集感兴趣区的动脉相图像,图像的采集范围可以从枕骨大孔区延伸至大脑中动脉分支。CTA的结果取决于对目标区域增强剂是否在最大剂量时采集图像,图像的后处理可以提供很有价值的三维图像。对CTA的判读不仅仅依靠重建图像,原始图像是判读的基础,三维重建图像可以用来澄清一些特殊问题。CTA对动脉瘤诊断敏感性为77%～100%,特异性为79%～100%。CTA对动脉瘤检测的敏感性和特异性主要依靠动脉瘤位置、大小、影像科医生经验、图像采集方式和图像质量。CTA对直径≥5 mm的动脉瘤敏感性为95%～100%,对＜5 mm动脉瘤的敏感性为64%～83%。血管的扭曲可降低CTA的敏感性,容易把弯曲血管误判成动脉瘤,这种情况容易发生在大脑中动脉分叉处、前交通动脉和小脑后下动脉处。有经验的影像科医生对CTA的准确性判断很重要,多个有经验医生的判读能增加CTA检查的敏感性和特异性。Velthuis等[23]发现在对所有CTA检测出动脉瘤并行外科手术的患者分别进行CTA和血管造影随访观察,CTA和血管造影术有效率均为80%～83%,74%患者在CTA检查后再行血管造影检查未发现任何新信息。目前有数据表明,许多神经外科医生仅仅单独依靠CTA结果制定手术计划并进行手术,耽误手术时间而做导管检查是不明智的。CTA还可以对血管造影资料进行补充,CTA能够更好地解释动脉瘤的瘤壁钙化、动脉瘤腔内的血栓形成、动脉瘤出血位置及动脉瘤周围结构的毗邻相对关系。CTA还可确定是否存在严重的血管痉挛,但是对轻度和中度血管痉挛准确度不高。CTA检查的优点是图像采集迅速、检查范围广泛,这些优点使它更适合于危急患者检查;CTA的缺点包括需要注射碘化造影增强剂,伪影对图像处理造成干扰,对小的末梢分支血管显示不清。动脉瘤内放置弹簧圈或使用动脉瘤夹的患者因脑内金属的干扰限制了CTA的广泛使用。CTA的应用目前仍在不断发展,对急性SAH的诊治,CTA将会逐渐成为补充或选择性取代脑血管造影术[24]。

选择性脑血管造影目前仍是颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的金标准,有20%～25%患者行脑血管造影时不能明确出血灶的起源位置。对数字减影血管造影术(DSA)未发现动脉瘤患者,1周后再行DSA检查,有1%～2%可发现上次未发现的动脉瘤。因此,复查的低阳性率及复查的高费用使其应用成为争论焦点。

小结和推荐:

(1)SAH是一个经常被误诊的医学急症,对突然发作的剧烈头痛应高度怀疑SAH(Ⅰ级,证据等级B)。

(2)对怀疑为SAH的患者应行CT常规扫描检查(Ⅰ级,证据等级B),对CT检查阴性者强烈建议行腰椎穿刺进行脑脊液化验检查(Ⅰ级,证据等级B)。

(3)对SAH患者应该行选择性脑血管造影检查,了解是否有动脉瘤存在及其解剖学特征(Ⅰ级,证据等级B)。

(4)当无法及时行常规血管造影检查时,可以考虑行MRA和CTA检查(Ⅱb级,证据等级B)。

6 紧急评估和术前护理

约2/3患者的第一步医疗处理是在急诊机构完成的,因此需在急诊室对SAH的护理进行有限度的评估。迅速对病情进行评价并进行合理转运被广泛采用。对急性缺血发作可行溶栓治疗,并需紧急扩容升压以纠正缺血性休克。并不是所有送到急诊室的SAH患者都有局灶性神经功能障碍,但至少有1种症状和体征,包括头痛、呕吐或意识障碍,急诊室人员遇到上述症状时应考虑SAH。急诊室工作人员应该接受继续教育,如遇到有意识障碍的患者应迅速判定神经功能。急诊室需要维持迅速的转运系统和先进的信息系统,以避免不必要的时间延误。

SAH初期处理的关键是保持呼吸道通畅,维持呼吸和循环系统稳定。虽然大部分SAH患者不会出现呼吸道症状,但是神经功能存在恶化可能,呼吸监护是重要的。如果意识状态出现恶化,需行气管插管,否则无法保障呼吸道通畅而出现呼吸障碍。快速有效的气管插管术,这些措施应该包含在已制定的治疗规范中。另外需注意要行吸氧治疗,同时避免血压波动。气管插管前需留置胃管防止误吸,要注意防止过度通气并维持合适的血氧饱和度,定期行动脉血气分析。采集完整的病史和详细的体格检查,要特别关注SAH危险因素。对年轻患者和有药物滥用史的患者要进行毒理学检查,年龄、高血压病、入院时SAH发病时间和入院时血压等影响预后因素都要记录下来。

目前,对SAH的临床状况分级系统有很多,包括Hunt-Hess分级、Fisher分级、Glasgow 昏迷分级和世界神经外科医师联盟分级。各种SAH分级方法来自回顾性分析,很少进行组内和组间评价。虽然目前对SAH选择何种神经功能分级系统仍有争议,但是急救护理人员和急诊室人员从以上方法中选用一个合适的分级系统来评估SAH患者是可取的[18]。如果首诊医院的医生专家无法直接处理SAH患者,可以考虑转运到一个合适的转诊中心。

小结和推荐:

(1)根据神经功能障碍程度选用合适的分级系统对疾病的预后和患者病情分类很有帮助(Ⅱa级,证据等级B)。

(2)建立一个标准化的急诊诊断系统能够对头痛患者和其他潜在SAH症状进行评估(Ⅱa级,证据等级C)。

7 预防SAH再出血的方法

卧床休息被推荐用来预防SAH再出血,但其本身并不减少发生再出血风险,它与其他确定性治疗一起被纳入一个较宽的治疗规范中。目前,还没有研究显示对急性SAH患者控制血压可以减少再出血率。一项回顾性研究显示,服用抗高血压药物的患者再出血率较低,即使他们血压仍然偏高;另一方面血压的波动较绝对的血压更影响再出血率。另一项研究显示,在再出血发生前,患者常有血压增高现象。一项对179例发病24 h内的SAH患者回顾性研究提示,17%的患者发生再出血时收缩压＞150 mmHg;血压越接近初次发生SAH时的血压,再出血率越高。有研究显示,13.6%的再出血发生在救护车上或转运至医院过程中,发病后2 h是再出血发生的高发期,收缩压＞160 mmHg的患者发生再出血的概率更大。一项大型回顾性研究显示,入院后再出血率为6.9%,但是与血压无关[25]。观察时间点的不一致和应用抗高血压药物的不同降低了研究可信度。当血压升高时短期静脉输注有可靠的量效关系和很好安全性的抗高血压药物是值得推荐的,应用尼卡地平、拉贝洛尔和艾司洛尔来降低血压有良好效果。神经科急症尽量避免使用硝普钠,因为它的缺点是增高颅内压和长期输注时会产生毒性反应[26]。

从1967年已开始研究应用抗纤溶治疗预防再出血,在30篇文献中只有一半是随机对照研究。有研究总结抗纤溶治疗经验,结果显示抗纤溶治疗组比对照组再出血率显著降低,但与入院时情况相比治疗组1/3患者在14 d时病情出现恶化。一项多中心、随机、双盲及对照研究中,应用氨甲环酸治疗组患者再出血率降低＞60%,但是患者脑梗死发生率明显升高。另一项非随机对照研究得到类似的结果,抗纤溶治疗组再出血率减低了40%,43%患者发生局部缺血症状。一项应用氨甲环酸的双盲对照试验结果提示,两组再出血率无明显差异,治疗组脑缺血发生率增高,但研究的样本量较小无统计意义。另一项回顾性研究显示,应用6-氨基己酸(36 g/d)或氨甲环酸(6～12 g/d)治疗有相似的结果。

当应用抗纤维蛋白溶解疗法降低再出血率时,对动脉瘤进行早期处置,同时对脑血管痉挛积极防治可以降低脑缺血并发症的发生率。一项前瞻性随机试验显示,当诊断为SAH后及时应用抗纤溶药物氨甲环酸可以降低早期再出血及不良预后的发生率。

小结与推荐:

(1)监测并控制血压,减少高血压引起的再出血,并维持脑灌注压(Ⅰ级,证据等级B)。

(2)SAH发病后,单独卧床休息不足以预防再出血,它与其他确定性治疗一起可作为一项可推荐的治疗措施(Ⅱb级,证据等级B)。

(3)虽然早期研究证明抗纤溶治疗无效,但是最新证据显示,早期短程抗纤溶治疗、停药后对动脉瘤早期处置、预防血容量过低和防治血管痉挛是有效的。此外,在血管痉挛的风险较低和延期手术治疗时可考虑应用抗纤溶治疗预防出血(Ⅱb级,证据等级B)。

8 以前SAH治疗指南的依从性

1994年美国AHA卒中委员会发表了“动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南”。这个指南提供了一个治疗框架,并以此作为研究基础,将这个指南进行临床实践并评估对SAH的治疗有效性是医疗单位重点考虑的事情,指南是否能减少SAH治疗的变异性和改善预后,而临床实践可以提供重要信息。最近一个多中心(100个中心)回顾性研究评估了1994年治疗指南的20个指标的依从性[27],这项评估从治疗指南发表之前就已经开始直到治疗指南发表后4年才完成(包括1年的指标收集阶段),有7项指标在全部3个研究阶段中有100%的依从性;其余13项中的5项有较低的依从性,预防性抗癫痫药物(27.7%)、应用尼莫地平(18.5%)、动脉瘤夹闭术(59.2%)、按医嘱卧床休息(57.9%)和经颅多普勒超声检查(31.8%)。在这5项指标中,治疗指南发表后的依从性比治疗指南发表前的明显提高主要有3项,预防性应用抗癫痫药物(P=0.000 2)、应用尼莫地平(P＜0.000 1)、经颅多普勒超声检查(P=0.01)。动脉瘤夹闭术的依从性在整个试验中无明显变化,但入院后按医嘱卧床休息依从性有所降低。

美国AHA卒中专家委员会采用的证据等级和水平见表1。

表1 美国AHA卒中专家委员会采用的证据等级和水平

[1]Ingall T,Asplund K,Mahonen M,et al.A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study[J].Stroke,2000,31(5):1054-1061.

[2]Anonymous.Epidemiology of aneurysmal subarachnoid hemorrhage in Australia and New Zealand:incidence and case fatality from the Australasian Cooperative Research on Subarachnoid Hemorrhage Study(ACROSS)[J].Stroke,2000,31(8):1843-1850.

[3]Ingall T,Asplund K,Mahonen M,et al.A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study[J].Stroke,2000,31(5):1054-1061.

[4]Okamoto K,Horisawa R,Kawamura T,et al.Menstrual and reproductive factors for subarachnoid hemorrhage risk in women:a case-control study in nagoya,Japan[J].Stroke,2001,32(12):2841-2844.

[5]Qureshi AI,Suri MF,Yahia M,et al.Risk factors for subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,2001,49(3):607-612.

[6]van der Schaaf IC,Ruigrok YM,Rinkel GJ,et al.Study design and outcome measures in studies on aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Stroke,2002,33(8):2043-2046.

[7]Kernan WN,Viscoli CM,Brass LM,et al.Phenylpropanolamine and the risk of hemorrhagic stroke[J].N Engl J Med,2000,343(25):1826-1832.

[8]Alberts MJ,Quinones A,Graffagnino C,et al.Risk of intracranial aneurysms in families with subarachnoid hemorrhage[J].Can J Neurol Sci,1995,22(2):121-125.

[9]Kojima M,Nagasawa S,Lee YE,et al.Asymptomatic familial cerebral aneurysms[J].Neurosurgery,1998,43(4):776-781.

[10]Collins R,Peto R,MacMahon S,et al.Blood pressure,stroke,and coronary heart disease.Part 2,Short-term reductions in blood pressure:overview of randomised drug trials in their epidemiological context[J].Lancet,1990,335(8693):827-838.

[11]Kawachi I,Colditz GA,Stampfer MJ,et al.Smoking cessation and decreased risk of stroke in women[J].JAMA,1993,269(2):232-236.

[12]Wardlaw JM,White PM.The detection and management of unruptured intracranial aneurysms[J].Brain,2000,123(Pt 2):205-221.

[13]Bederson JB,Awad IA,Wiebers DO,et al.Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms:a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association[J].Stroke,2000,31(11):2742-2750.

[14]Johnston SC,Selvin S,Gress DR.Theburden,trends,and demographics of mortality from subarachnoid hemorrhage[J].Neurology,1998,50(5):1413-1418.

[15]Cross DT 3rd,Tirschwell DL,Clark MA,et al.Mortality rates after subarachnoid hemorrhage:variations according to hospital case volume in 18 states[J].J Neurosurg,2003,99(5):810-817.

[16]McIver JI,Friedman JA,Wijdicks EF,et al.Preoperative ventriculostomy and rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosurg,2002,97(5):1042-1044.

[17]Molyneux AJ,Kerr RS,Yu LM,et al.International subarachnoid aneurysm trial(ISAT)of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms:a randomised comparison of effects on survival,dependency,seizures,rebleeding,subgroups,and aneurysm occlusion[J].Lancet,2005,366(9488):809-817.

[18]Rosen DS,Macdonald RL.Subarachnoid hemorrhage grading scales:a systematic review[J].Neurocrit Care,2005,2(2):110-118.

[19]Hauerberg J,Andersen BB,Eskesen V,et al.Importance of the recognition of a warning leak as a sign of a ruptured intracranial aneurysm[J].Acta Neurol Scand,1991,83(1):61-64.

[20]Vale FL,Bradley EL,Fisher WS 3rd.The relationship of subarachnoid hemorrhageand the need for postoperative shunting[J].J Neurosurg,1997,86(3):462-466.

[21]Wood MJ,Dimeski G,Nowitzke AM.CSF spectrophotometry in the diagnosis and exclusion of spontaneous subarachnoid haemorrhage[J].J Clin Neurosci,2005,12(2):142-146.

[22]Yuan MK,Lai PH,Chen JY,et al.Detection of subarachnoid hemorrhage at acute and subacute/chronic stages:comparison of four magnetic resonance imaging pulse sequences and computed tomography[J].J Chin Med Assoc,2005,68(3):131-137.

[23]Velthuis BK,Rinkel GJ,Ramos LM,et al.Subarachnoid hemorrhage:aneurysm detection and preoperative evaluation with CT angiography[J].Radiology,1998,208(2):423-430.

[24]Anderson GB,Ashforth R,Steinke DE,et al.CT angiography for the detection of cerebral vasospasm in patients with acute subarachnoid hemorrhage[J].AJNR Am J Neuroradiol,2000,21(6):1011-1015.

[25]Naidech AM,Janjua N,Kreiter KT,et al.Predictors and impact of aneurysm rebleeding af ter subarachnoid hemorrhage[J].Arch Neurol,2005,62(3):410-416.

[26]Rose JC,Mayer SA.Optimizing blood pressureinneurological emergencies[J].Neurocrit Care,2004,1(3):287-299.

[27]Sakowitz OW,Raabe A,Vucak D,et al.Contemporary management of aneurysmal subarachnoid hemo-rrhage in germany:results of a survey among 100 neurosurgical departments[J].Neurosurgery,2006,58(1):137-145.