股骨头开瓣植骨治疗非创伤性股骨头坏死

曾述强,葛宝丰,文益民

(兰州军区总医院脊柱外科,甘肃 兰州 730050)

自 1997年 2月至 1999年 6月,我科采用经股骨头负重区开瓣死骨清除取髂骨植骨术,治疗 FicatⅡ～Ⅲ期非创伤性股骨头坏死 10例 ,平均随访 10年 ,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 10例 ,女性 2例,男性 8例;年龄 30～ 47岁,平均 39岁。有长期饮酒史 4例 ,曾因其他疾病服用激素 2例,减压病 1例,无明显致病因素者 3例。术前根据临床表现和影像学检查进行 Ficat分期,Ⅱ a期 3例,Ⅱ b期 5例,Ⅲ期 2例。

1.2 手术方法 病人行腰麻,侧卧位。取髋关节前外侧切口,切开关节囊,将股骨头向前脱位,暴露股骨头坏死区。检查关节软骨面的弹性和厚度,软骨面保留有一定弹性和厚度者方可进行开瓣手术。在股骨头负重区半圆形切开软骨面,用锐利骨刀凿去软骨下骨,向外掀起软骨,软骨瓣底部保持完整,防止开瓣过度而折断。开瓣面积为股骨头总面积的30%。然后用骨圆凿彻底清除死骨。死骨一般呈锥形分布,直到有出血为止。另切口取髂骨,修整成柱状,保留髂骨三面皮质完整,将髂骨垂直植入死骨清除区,其余碎块填充于空隙中,最后将软骨瓣原位覆盖,用可吸收线间断缝合软骨瓣 6～8针。术后 6周扶双拐,患肢负重 10 kg,12周后根据情况弃拐行走。

2 结 果

所有病人均得获随访,随访时间为 1～12年 ,平均 10年。随访时间在术后 3个月、半年、1年,1年后每年随访一次。依据关节疼痛的情况、功能和关节活动度以及拍片观察,按照 Harris评分进行评价,90～100分为优 ,80～89分为良,70～ 79分尚可,小于 70分为差,各期病人术前术后疗效评价见表 1。

表1 10例股骨头缺血性坏死术前术后疗效评价(分)

由表中可以看出治疗后评分优于治疗前,计算总体优良率 78.6%。Ⅱ期以前治疗优良率为 85.5%(见图 1～ 4)。

图1 术前 X线片示股骨头Ⅱ期坏死

图2 术后 1年 X线片示植骨愈合

图3 术后 5年 X线片示植骨融合

图4 术后 10年X线片示 股骨头无塌陷

3 讨 论

以往认为,股骨头塌陷系“爬行替代”过程中形成一个软化区,在遭受压力时发生塌陷。近年来的研究认为塌陷不一定都发生在软化区,而在死骨和新生骨中均可能发生[1]。这是由于:a)骨坏死修复时,骨母细胞增生的同时破骨细胞活性也增加,导致骨吸收;b)未完全钙化塑形的新生骨力学性能降低;c)坏死骨与活骨之间产生应力集中。塌陷是生物学和生物力学共同作用的结果,尤其是软骨下骨力学性能降低,可能是后期塌陷的主要原因。这些研究成果提示,股骨头坏死的治疗关键在于早期,骨科医生要改变观念,手术要尽可能在股骨头发生塌陷以前进行,否则治疗效果不佳。

股骨头坏死的治疗方法很多。 Mont等[2]收集了 819例非手术治疗的结果,临床成功率为 22.7%,而 X线成功率为26.7%。对于已塌陷的股骨头坏死也缺乏有效的治疗方法,近年来广泛应用的髓芯减压术,Ficat报道治疗股骨头坏死有效率达 80%,但其他有关报道无法达到如此高的疗效,并指出该手术方式可能加速股骨头的塌陷。血管植入术对于防止塌陷难以奏效,原因是大理石般的坏死硬化区血管很难长入,其临床效果的获得可能还是钻孔减压和植骨的作用[3]。经股骨粗隆间截骨术其机理是把坏死区移出负重区,报道较多的是 Sugioka等[4]设计的头颈旋转截骨术,成功率为78%。但也有学者认为[5～6]旋转截骨进一步损害了股骨头的残留血运,引起髋内翻畸形,并没有从根本上解决股骨头缺血的现状,故手术要慎重。

经股骨头开瓣植骨术(trapdoor)是近几年出现的一种术式,Rosenwasser等[7]报道采用经头开瓣死骨清除加松质骨移植术治疗股骨头坏死Ⅱ、Ⅲ期病例,经 10～15年随访优良率达 87%。Mont等[8]报道了 23例经头开瓣植骨术,Ⅲ期病人优良率为 83%,Ⅳ期为 33%。我科采用该术式治疗 10例,经 10年的长期随访,亦取得满意效果,初步体会该手术有以下特点:a)经髋关节前外侧入路,可最小程度的减少股骨头血运的进一步损伤;b)经股骨头直接开瓣,能准确的清除锥形分布死骨,直视下观察到死骨与正常骨之间的界限;c)对股骨头及髋臼的受损软骨进行修整,以改善其头臼不良的凸轮效应[9];d)植骨直接、方便,不易留下死腔;e)由于植骨术直接取自髂骨,内含丰富的活细胞及各种生长因子,有利于启动骨的再修复过程[10]。同时我们还体会到,该手术只能用于早期病人,一旦软骨面磨损,失去弹性或碎裂,将无法翻瓣,否则会造成软骨面折断而脱落。随访中我们还发现,大块立柱状植骨有良好的支撑作用,可有效防止塌陷的发生,而小块植骨会发生不同程度的塌陷,Ⅱb期以前的手术病人关节软骨基本正常,临床效果满意,拍片发现股骨头始终没有塌陷,植骨塑形与原骨融为一体。由于我们随访时间长达 10～ 12年,对手术疗效的观察十分确切,绝大多数病人完全恢复正常工作。总之,经股骨头开瓣植骨术治疗Ⅱ a、Ⅱ b期的股骨头坏死是一种安全有效的方法。

参考资料:

[1]Mont MA,Hungerford DS.Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg(Am),1995,77(5):459-474.

[2]Mont M A,Carbone JJ,Fairbank AC.Core decompresion versus nonoprative management for osteonecrosis of the hip[J].Clin Orthop,1996,(324):169-178.

[3]Dailiana ZH,Toth AP,Gunneson E,et al.Free vascularized fibular grafting following failed core decompression for femoral head osteonecrosis[J].J Arthroplasty,2007,22(5):679-688.

[4]Sugioka Y,Hotokebuchi T,Tsutui H.Transtrocharteric anterior retational osteotomy for idiopathic and steroidinduced necrosis of the femoral head[J].Clin Orthop,1992,(277):111-120.

[5]Kaneda HI,Matsuno T.Osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg(Br),1998,81:969-1006.

[6]Koo KH,Song HR,Yang JW,et al.Trochanteric rotational osteotomy for osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg(Br),2001,83(1):83-90.

[7]Rosenwasser M P,GarinoJP,Kiernan HA,et al.Long-term follow-up of thorough debridement and cancellous bone grafting of the femoral head for avascular necrosis[J].Clin Orthop,1994,(306):17-27.

[8]Mont M A,Einhon TA,Sponseller PD,et al.The trapdoorprocedure using autogenous cortical and cancellousbonegraftsforosteonecrosisofthe femoral head[J].J Bone Joint Surg(Br),1998,80(1):56-62.

[9]Kloen P,Leunig M,Ganz R.Early lesions of the labrum and acetabular cartilage in osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg(Br),2002,84(1):66-69.

[10]Karatoprak O,Korkmaz M F,Kara AN,et al.Early results of the autologuous mononuclear bone marrow cell implantation in nontraumatic avascular necrosis of the femoral head[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2008,42(3):178-183.