可膨胀式自锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合 12例

李康华,赵瑞波,张亚平,刘华

(中南大学湘雅医院骨科,湖南 长沙 410008)

长骨骨折不愈合是骨折治疗的常见并发症之一,然而目前对长骨骨折不愈合的治疗方法仍存有争议。钢板及加压螺钉技术常用来治疗上肢长骨骨折不愈合,髓内钉被认为是治疗下肢长骨骨折不愈合的金标准[1],但髓内钉治疗长骨骨折不愈合存在手术操作复杂、X线暴露时间长、并发锁钉断裂等缺点。为克服髓内钉的上述缺陷,近年来,可膨胀式自锁髓内钉开始应用于下肢长骨的新鲜骨折,国外已有人将其应用于治疗长骨骨折不愈合,然而,可膨胀式自锁髓内钉治疗长骨骨折不愈合国内鲜见报道。本院进行了相关的临床研究,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院骨科自 2005年 4月至 2008年 4月采用可膨胀式自锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合 12例,以骨折后 6个月放射学上仍没有愈合为诊断标准[2]。其中肥大性不愈合 7例,萎缩性不愈合 5例,感染性不愈合患者不纳入本研究组。患者男 8例,女 4例;年龄 21～52岁,平均 34岁。 1例合并有同侧胫腓骨骨折,1例合并多发肋骨骨折,且合并骨折均已愈合。所有病例初次手术均在外院完成,其中 8例采用钢板螺钉技术,2例采用外固定支架,另 2例使用交锁髓内钉。

1.2 手术方法 手术采用连续硬膜外麻醉,取仰卧位,股骨外侧入路。取出原有的固定物,去除骨折端硬化骨,钻通髓腔,将骨折初步复位,然后取股骨上端及转子部的外侧显露径路,在梨状窝开口,根据髓腔情况决定是否扩髓。顺行插入可膨胀式自锁髓内钉至骨折远端适当位置,直视下确认骨折位置良好后,将插钉手柄连接到已注水的压力泵,顺时针旋压力泵手柄,加压至髓内钉膨胀,膨胀的最大压力不应超过 7M Pa,使髓内钉的 4根径向辐条紧贴股骨髓腔壁,C型臂 X线机下确认髓内钉膨胀及骨折对位对线良好。完成髓内钉的膨胀后,减压、取下压力泵和插钉手柄,安装髓内钉密封帽。不愈合患者均植入自体髂骨松质骨。骨折端肉芽组织均送细菌培养。

1.3 术后治疗 术后使用 5～ 7 d抗生素预防感染和低分子肝素预防深静脉血栓形成。术后第 1天即开始骨折临近关节的主被动活动,术后第 4周开始使用拐杖或助行器患肢部分负重,至骨折端有大量骨痂生长后开始患肢完全负重。所有患者在术后第 1周 ,第 1、3、6、9、12个月复查 X线片,骨折愈合的标准是在标准的 X线正侧位片上骨折端的 4个方向骨皮质均有骨桥通过。

2 结 果

平均手术时间为 68 min(54～ 104 min),平均 X线暴露时间为 2.2min(1.2～ 6.3min)。 经过平均 14个月(10～ 15个月)的随访,12例股骨干骨折不愈合患者中 11例获得了愈合(见图 1～ 2),治愈率达 91.7%。骨折平均愈合时间为 22.1周(13～ 25周)。其中 1例因骨缺损过大,随访 13个月骨折端仍没有足够骨痂生长,骨折端硬化,并出现行走时局部疼痛。后经取出可膨胀式髓内钉,游离血管髂骨瓣移植,动力加压钢板固定治疗,术后 5个月骨折愈合。所有病例均未出现感染、肺梗塞、内固定断裂、神经血管损伤、旋转畸形及明显短缩畸形等并发症。11例骨折愈合的患者最终随访均能在没有任何辅助下正常行走,日常生活自理,没有骨折局部疼痛情况发生。

3 讨 论

图1 股骨干骨折不愈合可膨胀式髓内钉术前 X线片

图2 股骨干骨折不愈合可膨胀式髓内钉术后 X线片

骨折不愈合是骨折治疗的常见并发症,据 Boreilli等[3]报道,美国每年骨折患者约 500万人,其中骨折不愈合的发生率约为 5%～10%。股骨干骨折不愈合是临床常见的长骨骨折不愈合之一,治疗股骨干骨折不愈合的固定方法有很多,如钢板螺钉技术、外固定支架、髓内钉,而髓内钉被认为是治疗下肢长骨骨折不愈合的金标准。交锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合的报道较多,然而可膨胀式自锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合国内外鲜见报道。国外有可膨胀式自锁髓内钉联合富血小板血浆治疗长骨骨折不愈合的报道,治愈率较高[3]。本研究组共 12例股骨干骨折不愈合患者,11例愈合,愈合率为91.7%,与国外报道数据接近。平均愈合时间 22.1周,稍长于国外报道的 21.5周[4],可能是由于富血小板血浆促进骨折愈合,也可能是由于选取样本的个体差异所致。与交锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合相比,手术时间明显低于交锁髓内钉。这主要是由于可膨胀式自锁髓内钉不需要上锁钉,简化了手术操作,节约了手术时间,同时也减少了手术医师和患者的 X线暴露时间,这是可膨胀式自锁髓内钉相对于交锁髓内钉的一个明显优势。由于缩短了手术时间,减少了出血量,减少了术后感染等并发症的发生,本组 12例患者,无一例发生感染。本组 1例由于骨缺损较大及骨折端周围血供不佳,经可膨胀式自锁髓内钉治疗后仍不愈合。后经取出可膨胀式髓内钉,游离血管髂骨瓣移植,动力加压钢板固定治疗,术后 5个月骨折愈合。可膨胀式自锁髓内钉膨胀之后,4根径向辐条随之展开,与股骨髓腔壁紧密接触,产生较好的抗旋转效果,这可以解释为什么本组没有产生明显的旋转畸形。而 Citak等[5]认为由于交锁髓内钉锁钉与锁钉孔之间存在一定的活动空间,因此骨折块之间可产生一定的旋转,而如果股骨的旋转畸形大于15°,将产生一定的临床症状,他们报道静态交锁髓内钉可产生 14.2°的旋转,动力交锁髓内钉可产生 15.7°的旋转。可膨胀式自锁髓内钉膨胀在轴向为弹性固定,这有助于促进骨痂的生长和骨折愈合。但这同时也限制了可膨胀式自锁髓内钉的适应证,Zoccali等[6]认为可膨胀式自锁髓内钉不适用于 AO分型中的 A1和 B3型新鲜股骨干骨折,因为 A1和 B3型骨折分别是螺旋形骨折和楔形骨块呈多段粉碎的骨折,容易产生短缩畸形。本组 5例萎缩性骨折不愈合,术中均进行了自体髂骨植骨,以增加骨折端的稳定性和诱导成骨,促进骨折愈合。但 Emara等[7]对 40例股骨干骨折不愈合治疗的随机前瞻性研究表明,取自体髂骨移植病例与无自体髂骨移植病例在骨折愈合时间方面无显著性统计学差异,因此,股骨干骨折不愈合术中是否有必要取自体髂骨移植有待进一步研究。至于Fixion可膨胀式自锁髓内钉术中是否需要扩髓目前仍存在广泛的争议。传统的看法认为扩髓破坏了髓腔骨内膜的血运,产生热量,可能产生骨坏死,增加感染和骨折延迟愈合的发生率,同时扩髓可增加发生脂肪栓塞的风险。但有学者则认为术中扩髓允许使用更大直径的髓内钉,以增加固定的稳定性,并且扩髓可增加骨皮质的血液循环,从而促进骨膜骨痂的形成[8～9]。本组大部分病例术中没有扩髓,只有 2例髓腔直径较小而进行了扩髓。

可膨胀式自锁髓内钉治疗肥大性和萎缩性股骨干骨折不愈合临床疗效肯定,并发症少,是治疗股骨干骨折不愈合的一种较好选择,但仍需要大样本的对照研究来评价可膨胀式自锁髓内钉的临床疗效和观察其并发症。

[1]Rosen H.Non-union and Malunion[M]∥.Browner BD,Jupiter JB,Levine AM,et al.Skeletal Trauma.2nd ed.Philadelphia:WB Saunders,1998:619-660.

[2]Bhandari M,Guyatt GH,Swiontkowski MF,et al.A lack of consensus in the assessment of fracture healing among orthopaedic surgeons[J].J Orthop Trauma,2002,16(8):562-566.

[3]Borrelli JJ,Prickett WD,Ricci WM.Treatment of nonunions and osseous defects with bone graft and calciumsulfate[J].Clin Orthop,2003,(411):245-254.

[4]Galasso O,Mariconda M,Romano G,et al.Expandable intramedullary nailing and platelet rich plasma to treat bone non-unions[J].J Orthop Traumatol,2008,9(3):129-134.

[5]Citak M,Kendoff D,Gardner M J,et al.Rotational stability of femoral osteosynthesis in femoral fractures-navigated measurements[J].Technol Heath Care,2009,17(1):25-32.

[6]Zoccali C,Di Francesco A,Ranalletta A,et al.Clinical and radiological midterm results from using the Fixion expandable intramedullary nail in transverse and short oblique fractures of femur and tibia[J].J Orthop Traumatol,2008,9(3):123-128.

[7]Emara KM,Allam M F.Intramedullary fixation of failed plated femoral diaphyseal fracture:are bone grafts necessary? [J].J Trauma,2008,65(3):692-697.

[8]Schemitsch EH,Kowalski M J,Swiontkowski M F,et al.Cortical bone blood flow in reamed and undreamed locked intramedullary nailing:a fractured tibia model in sheep[J].J Orthop Trauma,1994,8(5):373-382.

[9]GrundnesO,ReikerasO.Acute effectsofintramedullary reaming on bone blood flow in rats[J].Acta Orthop Scand,1993,64(2):203-206.