经后路 360°融合内固定治疗严重腰痛的腰椎间盘突出症

魏振,夏青,江海良

(枣庄矿业集团中心医院骨外科,山东 枣庄 277011)

绝大多数需要手术治疗的腰椎间盘突出症患者,都可以通过单纯椎板间开窗、髓核摘除术,或者经循证医学证实有效的微创手术进行治疗,但对于那些合并有严重腰痛的患者,是否需要固定融合 ,仍然存在争议[1]。我院骨科自 2005年 7月至 2008年 12月采用经后路、自体髂骨 360°植骨融合及椎弓根钉棒系统内固定术治疗合并有严重腰痛的腰椎间盘突出症患者 71例,现总结该方法的疗效和临床适应证。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 71例 ,男 38例 ,女 33例;年龄 21～59岁,平均 38.5岁。病程 6个月～ 5年,平均 25.5个月。术前均依据临床表现并借助 X线、CT及 M RI检查确诊为腰椎间盘突出症。所有病例均表现为腰腿痛,不能久站及行走,伴翻身困难及跛行,出现下肢麻木者和肌力下降者 25例,出现马尾综合征者 3例。术前正侧位 X线片显示,40岁以上的患者均有不同程度的腰椎生理前突消失,腰椎侧弯或旋转,病变椎体间隙变窄,椎体边缘增生,关节突肥大等退行性改变的表现,而 40岁以下患者以病变椎体间隙变窄为主要改变,31例(43.7%)患者动态屈伸侧位 X线片上椎体间角度变化大于 10°或相对水平位移大于等于 5 mm。术前 CT及 M RI显示病变部位间盘组织退变,并证实膨隆型 32例(45.1%),突出型 23例 (32.4%),脱出型 11例(15.5%),游离型 5例(7%)。 其中单节段 62例 ,L1～ 22例 ,L2～ 33例 ,L3～ 41例 ,L4～ 531例 ,L5～S125例 ;双 节段 9例 ,其 中 L4～ 5和 L5～S17例,T12和 L11例 ,L4～ 5和 L3～ 41例。巨大椎间盘突出 2例,高位腰椎间盘突出 6例,极外侧型腰椎间盘突出 7例,复发性腰椎间盘突出 2例,合并节段性不稳 27例,合并较大的椎体后缘离断或突出间盘钙化 26例,合并腰椎管狭窄 1例。所有病例均先经正规非手术治疗 3～ 6个月后,症状未获缓解。

1.2 手术方法 患者气管插管全麻或硬膜外麻醉成功后俯卧位,腹部悬空。常规术野消毒铺单,依据术前金属定位标记,做脊柱后正中切口,逐层切开,骨膜下剥离椎旁肌至关节突外缘 ,显露椎板及关节突,依据解剖标志,用 SINO脊柱内固定系统结合人字嵴和 Weinstein法定位,必要时辅助 C型臂透视,依次开路、测深后,植入相应直径和长度的椎弓根螺钉。置棒及撑开复位至棘上韧带平坦而紧张、关节突关节的软骨面完全吻合,然后经椎板间和内侧半关节突开窗(66例 )、半椎板 (1例)或全椎板切除(1例),或经关节突入路(3例),切除黄韧带,保护硬膜及神经根后,髓核钳摘除髓核,确认硬膜膨隆、搏动良好及神经根减压充分后,刮除病变椎体间的软骨终板。接着于同一切口内取髂骨,剪成碎骨条,并依据病变节段修剪出 1～2枚三面皮质骨的髂骨块,挖取足量松质骨,与髂骨碎骨条混合植入椎体间并夯实,将三面皮质骨的髂骨块封紧 ,使其比椎体后缘低 1～ 2 mm,完成后路椎体间植骨融合术。再将剩余的髂骨条置于预先准备好的椎板、关节突及椎弓根钉棒外侧缘横突间,完成后外侧植骨融合术,最后冲洗、止血、置引流管后关闭切口。

1.3 术后处理 术后均采用硬膜外或静脉镇痛 2 d,待引流量少于 30mL时,拔除引流管 ,一般在术后第 2天拔除。术后静滴甘露醇250mL,连续 3d,并每日分别给地塞米松20 mg、10 mg及 10 mg,所有患者均常规联合应用抗生素头孢唑啉及丁胺卡那霉素 5～7d预防感染,术后 12～16d拆线。拔引流管后嘱患者床上无痛直腿抬高练习,拆线后带腰围下地活动,6～8周后开始腰背肌功能锻炼,4个月后去掉腰围,告知患者内固定取除之前不得从事体力劳动。

1.4 临床评价 采用海涌[2]临床疗效 0～9分评分系统进行综合评定,包括疼痛、止痛药使用、日常生活和工作状况,根据不同情况进行评分,0～1分为优,2～4分为良,5～ 6分为可,7～9分为差。

2 结 果

全部患者切口均一期愈合,手术出血量平均 200mL(100～400 mL),手术时间平均 1.5 h,术后获得平均 9个月(3～ 18个月 )的随访。除 4例患者残留腰部僵硬或不适外,其余患者腰痛均消失。 6例患者于术后第 2天夜间或第 3天开始出现臀后痛,并逐渐出现下肢痛,或一开始即表现为下肢痛,呈坐骨神经痛表现,其中同侧下肢痛2例,对侧下肢痛3例,双侧下肢痛 1例,均影响睡眠。给芬必得、卡马西平及弥可保口服,5例患者均于术后 1～ 8周,症状逐渐缓解,并逐渐停药后亦无复发,1例患者下肢痛症状顽固且无缓解趋势,行 CT检查证实为邻近节段间盘突出且明显压迫神经根,再次手术行椎板间开窗摘除髓核,术后症状消失。

满足以下三个条件,可确认为临床融合成功:植骨区有连续的骨小梁通过,且无明确的透光影,动态屈伸侧位 X线片上椎体间角度变化小于 5°[3]。本组除 1例失访、其融合情况无法确定外,其余患者均达到临床融合,融合率为 98.6%,临床疗效:优 45例,良 23例,可 2例,优良率 97.1%。

3 讨 论

腰椎间盘突出症患者往往合并腰痛,其严重腰痛往往是由于机械性不稳定所致[4],故单纯摘除髓核,虽然下肢痛症状多能得到即刻缓解或消除,但术后腰痛却仍然存在,甚至会进行性加重;若要解除腰痛,就必须消除患者椎间盘突出节段的机械性不稳,联合应用椎弓根钉棒系统内固定和脊柱融合技术,能够消除病变节段的异常活动和应力刺激,提供长期稳定性。

3.1 腰椎间盘突出症融合内固定的指征 关于腰椎间盘突出症固定融合的指征,有学者提出应将以腰痛为主要症状的椎间盘突出症列为固定融合的指征,另有专家认为腰椎间盘突出症可以伴有严重腰痛,但腰痛的原因非常复杂,不是所有腰痛都与椎间盘突出有关,因此单纯以严重腰痛作为固定融合的指征易于引起误解,应该根据腰痛的具体原因进行决策[5]。我们认为,如果腰痛是由机械性不稳定所引起,患者腰痛在翻身及站立活动时加重,卧位休息时亦常常不能缓解,X线和 CT片显示椎体间隙变窄,椎体边缘有由于椎间不稳而刺激引起的骨刺,病变椎间关节突异常肥大增生或动力位侧位片上相邻椎体滑移距离大于 5 mm等(见图 1～ 3),此时就可以考虑行固定融合术。因为机械性不稳亦是加重椎间盘退变的重要因素,固定融合能消除腰痛症状,中断病变节段的进一步退变。本组 24例合并节段性不稳的患者行固定融合,术后腰痛均消失。

图1 腰椎间盘突出合并节段性不稳患者。术前 X线片显示腰椎生理前凸消失,腰椎侧弯,病变椎体间隙变窄 ,椎体边缘增生,关节突肥大等退行性改变的表现

图2 M RI显示 L4～5椎间盘组织因变性而显影异常,呈左旁中央型突出,可见切迹,明显压迫硬膜囊及神经根

图3 术后 X线片显示病变椎体间隙高度增加,内固定物位置长度适宜

另外,如果严重腰痛虽然并非是由于椎间盘突出节段的机械性不稳定所引起,但若患者在术中由于医源性因素将使病变节段出现机械性不稳者,亦应考虑行融合内固定。比如患者术中为能保护神经根和脊髓、安全显露和摘除突出的间盘,而不得不同时破坏后柱的稳定性,如行关节突切除、跨节段椎板切除或全椎板切除等。临床上多见于以下几种情况:a)巨大椎间盘突出,或合并较大的椎体后缘离断或突出椎间盘钙化需行彻底减压切除大部关节突,可能导致医源性不稳者;b)高位腰椎间盘突出,因胸腰段活动度大且频繁,单纯摘除髓核后,会使得病变节段退变加速、加重,而且高位腰椎间盘突出摘除髓核时,为保护脊髓免受损伤,多需要经关节突入路,术中需切除关节突关节,后柱的稳定性势必被破坏,故应一期行内固定融合 (见图 4～ 5);c)复发性腰椎间盘突出再次手术时,为便于安全暴露突出间盘,亦需要破坏后柱的稳定性,应固定及融合该节段,以彻底消除病变节段的不稳;d)相邻多节段椎间盘突出;e)极外侧型椎间盘突出;f)腰椎间盘突出合并椎管狭窄,因需要彻底减压,将导致结构过度缺损,而出现医源性不稳,势必需要固定融合;g)合并退行性腰椎滑脱症,对于已有节段不稳或者手术减压后加重、导致节段不稳者,均需要进行融合。本组资料显示,依据本指征进行腰椎间盘突出症的治疗 ,效果良好,优良率 97.1%。

图4 MRI显示 T12及 L1高位、双节段椎间盘突出,椎间盘组织因变性而显影异常,明显压迫硬膜囊

图5 术后 X线片显示内固定物位置长度适宜,T12/L1行椎体间植骨,而 L1/L2刮除椎间盘组织和软骨终板后行加压融合

3.2 融合方式的选择 目前,脊柱融合方式有后外侧横突间植骨融合(posterior lateral fusion,PLF)和椎体间植骨融合,而椎体间融合又具体分为前路椎体间植骨融合术(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)、后路椎体间植骨融合术 (posterior lumbar interbody fusion,PLIF)、经椎间孔椎体间植骨融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)和 360°融合术[6]。

TLIF是经单侧椎间孔置入椎间融合器,无需打开椎管,避免了对神经根的过度牵拉,减小了手术范围,尤其适用于腰椎翻修术患者,但对伴坐骨神经痛的单纯椎间盘突出症患者,常规应用 TLIF可能不妥。 ALIF是经椎体前方入路 ,缺乏后方钉杆系统的支撑,易发生椎间融合器下沉,而且容易损伤大血管。PLIF是经后路椎管置入椎间 cage或植骨块,通过 cage或植骨块的支撑和后方椎弓根螺钉及连接杆的锁定达到椎间融合的目的,从而阻滞此节段的运动,但是植入椎弓根钉时需要破坏并修平关节突关节,以便于置钉和置棒,术后自然会有关节突关节的异常运动。然而 PLIF可切除全部椎间盘,能扩大椎间孔减压,并恢复椎间隙高度,使用自体髂骨植骨,经济而又融合率高;若能同时采用自体髂骨进行后外侧融合,特别是关节突关节及钉棒外侧缘处的植骨,必然能弥补 PLIF的缺点,增加椎间融合的强度和融合率,这就是 360°融合。 即 360°融合包括 PLIF和 PLF。

Kwon等认为腰椎 360°融合的理想手术指征是单节段运动不稳伴椎间盘退行性变,而相邻椎间盘正常。Madan等发现 360°融合术后 2年需行翻修术的危险性和发生假关节的可能性均明显低于 PLF或 PLIF的患者,是最可靠的融合方式,融合率高,几乎近 100%,可以提供长久的稳定性[7]。本组即有 27例腰椎间盘突出合并节段性不稳的患者,术后效果优良。

3.3 术后下肢痛和腰部僵硬的原因 经后路 360°融合内固定治疗合并严重腰痛的腰椎间盘突出症,最常见的并发症是术后下肢痛和腰部僵硬感[8]。

本组资料有 6例(8.6%)患者于术后第 2天夜间或第 3天,即拔除镇痛泵后,便开始出现坐骨神经痛表现,症状均较重,休息亦不能缓解,严重影响睡眠 ,经口服消炎镇痛药和营养神经药,5例(83.3%)患者均于术后 1～ 8周症状逐渐缓解,并逐渐停药后亦无复发。分析为术中过度撑开导致神经根受牵拉,或椎弓根过细、置钉时椎弓根爆裂而挤压神经根所引起。此种神经根牵拉性损伤,以疼痛为主要表现,一般不出现肢体麻木,而且通过保守治疗,症状均能逐渐缓解或消失。但是,这种技术性损伤通过术中仔细操作和精确撑开复位,就能加以避免,建议临床医生在行椎弓根内固定时适度撑开;我们体会,术中撑开复位至棘上韧带紧张、关节突关节复位达 80%即可,或 C型臂透视见撑开的椎体间隙高度接近邻近椎体间隙高度,切不可过撑而超过邻近椎体间隙高度。

脊柱融合需牺牲脊柱运动单元,故腰椎固定融合后,势必会使得病变节段的运动丧失和邻近节段退变,临床上部分病人会出现腰部僵硬感或不适。本组即有 4例病人术后腰部僵硬,阴天下雨时尤著,其中有 1例患者自述因腰部僵硬难以忍受,且不能弯腰活动,严重影响生活和睡眠,需长期服用药物缓解症状。但理论上腰椎融合后不应该出现弯腰等活动受限,因为弯腰动作实际上发生在双髋关节,即除非患者术前已有髋关节基础疾病或术后出现了髋部病变,才有可能因不能屈髋而出现患者不能“弯腰”的表现。另外本组 4例术后腰部僵硬的患者多为更年期女性或单身,思想复杂而负担多,术后精神上瞻前顾后,不能有效进行腰背肌功能锻炼,可能也是经后路 360°融合内固定治疗腰椎间盘突出症后引起腰部僵硬的原因。

总之,采用本手术方法在充分减压的前提下,同时进行固定植骨融合,重新维持了脊柱的稳定性,患者症状缓解好,早、中期随访疗效肯定。但是,本组病例数较少,随访时间也较短,其长期疗效仍有待继续观察确定。

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