人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎骨折

徐慰凯,李培浩,宋晓斌,陈芒

(潮州市解放军第 188医院骨科,广东 潮州 521000)

老年肱骨近端粉碎骨折治疗很棘手,因患者大部分存在骨质疏松,故行切开复位内固定术时很难达到满意的固定效果,术后出现骨折延迟愈合、畸形愈合甚至骨不连以及肱骨头缺血坏死的可能性较大。采用人工肱骨头置换术来治疗高龄患者肱骨近端粉碎骨折,能尽快解除患者疼痛,并能尽早恢复肩关节功能[1],改善生活质量。2004年 8月至 2007年 8月,我院骨科对 14例老年肱骨近端粉碎骨折患者采用人工肱骨头置换术治疗,疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 14例,其中男性 5例,女性 9例;年龄65～ 78岁,平均 72岁。均为自行摔伤后 1周内入院。根据肱骨近端骨折 Neer分型,7例为三部分骨折,2例为肱骨头劈裂性骨折,5例为四部分骨折 ,其中 5例伴肩关节半脱位。14例患者术前行骨密度检查 T值均小于-2.5 SD。术中所用假体均为单极骨水泥型假体。

1.2 手术方法 采用全麻,仰卧位,患肩垫高,头偏向健侧。取肩关节 Thompson入路切开,切口长约 12 cm。逐层切开至深筋膜,沿三角肌内侧缘分离至关节囊,“Z”形切断肩胛下肌腱,以利术毕的修复或延长。分离切开前下关节囊,显露肱骨骨折端,清除骨折端凝血块,根据要求行肱骨近端截骨。逐号扩大肱骨上端髓腔,通过置入假体试模选择相应的人工肱骨头假体。冲洗后置入远端髓腔塞,注入骨水泥,插入假体,维持约 35°的后倾角。冲洗关节腔,复位肱骨头,修复损伤的肩袖,将旋转肌袖及其附着的大、小结节骨块用钢丝或薇荞线确实固定至假体颈部及肱骨近端上。放置负压引流,逐层缝合切口。术后三角巾悬吊。术后 48 h拔除负压引流管,术后1周开始肩关节功能锻炼,术后 12～ 14 h伤口拆线。

1.3 疗效判定标准 按肩关节 Neer评定系统评分[2],疼痛35分,功能 30分,运动限制 25分,解剖复位 10分。术后总评分,9O分以上为优,80～ 90分为良,70～79分为可,70分以下为差。

2 结 果

本组 14例患者均行人工骨水泥型肱骨头置换术,术后随访 6～ 24个月,平均 15个月。 14例患者术后切口无感染,无神经损伤,无假体周围骨折。其中12例肩关节无疼痛,2例活动或受压时稍有疼痛。所有患者肩关节无脱位,11例有不同程度活动受限。按肩关节Neer评定系统评分,本组14例,优 2例,良 10例,可 2例 ,优良率 85.7%。典型病例为1例肱骨近端四部分骨折伴肩关节半脱位患者行人工肱骨头置换术(见图 1～2)。

图1 肱骨近端粉碎骨折术前 X线表现

图2 人工肱骨头置换术后 X线表现

3 讨 论

3.1 手术适应证的选择 对于肱骨近端三或四部分骨折的老年患者,尤其是有明显骨质疏松的患者,开放复位内固定术失败的风险明显增高,故早期行肱骨头置换术是合适的治疗方法[3]。目前普遍认为,人工肱骨头置换术治疗复杂肱骨近端骨折的适应证为[4]:a)老年患者肱骨头劈裂骨折;b)Neer四部分骨折伴肱骨头脱位;c)部分老年的三或四部分骨折伴骨质疏松;d)老年患者发生严重的肱骨头压缩骨折,累及关节面大于 40%。本组中病例均在适应证范围内,术后有效减轻疼痛,重建关节功能。

3.2 术中操作重点 肩关节是人体活动范围最大、最不稳定的关节,故行人工肱骨头置换手术要求较高,手术过程中应注意:a)术中肱骨头假体选择适当并尽量标准安放,主要包 括三方面[5]:(a)适当的后倾角 度是 35°～40°;(b)适 当的假体高度,过高则易发生撞击,过低则易出现半脱位;(c)适当直径的假体。肱骨头假体选择的尺寸,是影响疗效的一个重要因素。假体头选择过大,将引起肩袖张力过大,导致肩关节术后僵硬或肩袖的撕裂。而尺寸过小,则会造成肩袖无力或肩关节不稳定[6]。本组中均采用骨水泥型人工肱骨头假体,更适合严重骨质疏松患者,术后稳定性好,能适应患者早期功能锻炼。b)术后肩关节稳定的关键是假体的正确植入和维持周围软组织及肌肉的完整性及力量的平衡,故术中应尽量保护好或修复关节囊等软组织结构以增强关节稳定性。c)重视肩袖的重建。肩袖能否有效重建是确保肩关节功能恢复的关键[7]。在显露骨折断端时术者应始终注意保护大、小结节与附着肌肉的连续性不被破坏,肱骨大、小结节需复位及确实固定,防止因肩袖肌肉收缩而使大、小结节向上、向后移位,并有利于患者术后早期功能锻炼及提高肱骨结节的愈合率。

3.3 术后康复训练 创伤后,肩关节是较易发生僵硬的关节,尤其是老年患者,因此,应用人工肱骨头置换治疗高龄复杂肱骨近端骨折,术后的关节康复锻炼十分重要。早期有计划的康复训练是不可或缺的重要环节,这直接影响到治疗效果。康复训练应按照循序渐进、先被动后主动活动、运动范围由小到大的原则,根据术中情况和患者全身情况,有针对性的制定康复计划。

综上所述,采用人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折,能有效解除患者肩部疼痛,为患者功能训练创造条件,尽可能恢复肩关节功能,使患者生活质量明显改善 ,是一种较为理想的治疗方法。

[1]姜春岩,耿向苏,王满宜,等.人工肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折 [J].中华外科杂志,2001,39(11):887-890.

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[3]钱齐荣,吴海山,周维江,等.人工肩关节置换术治疗肱骨近端骨折 [J].骨与关节损伤杂志,2003,18(3):161-163.

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[5]顾志坚,王永刚,王哲军,等.人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端三、四部分骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(3):205-206.

[6]喻忠 ,王黎明,桂鉴超,等.半肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折的近期疗效观察 [J].中华创伤骨科杂志,2008,10(6):586-588.