阑尾炎并发穿孔手术治疗32例临床分析

王铁斌

(吉林省四平市中心医院 吉林四平 136000)

腹腔镜下手术具有创伤小、视野清楚、并发症少以及恢复快等优点,已经广泛应用于外科手术。自Semm[1]在1983年首次报道腹腔镜阑尾切除(laparoscopic appendectomy,LA)以来,腹腔镜阑尾切除便迅速开展起来。由于阑尾炎并发穿孔多易发生切口及腹腔内感染,因此外科医生多十分谨慎,多采用传统的开腹手术。我院直2008年4月至2009年7月对32例阑尾炎并发穿孔患者行阑尾炎手术治疗,其中腹腔镜切除术组(LA组)16例,开腹阑尾切除术组(OA组)16例，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共32例,分为2组:腹腔镜组(LA组)16例,男10例,女6例,年龄12～34岁,平均年龄21.4岁。腹痛发作至手术时间8～38h,平均26.2h。开腹组（OA组)16例,男11例,女5例,年龄10～40岁,平均年龄23.1岁。腹痛发作至手术时间6～42h,平均23.4h。2组患者均有移动性右下腹痛或右下腹痛病史;腹部查体下腹部压痛、反跳痛;白细胞总数均＞10×109/L,B超检查排除输尿管结石、卵巢疾患等,可见腹腔积液,部分患者可见肿大阑尾影。

1.2 手术方法

(1)OA组:采用全麻气管插管,传统麦斯切口,常规处理阑尾系膜,阑尾残端包埋,术后冲洗腹腔,如果腹腔污染较重,则放引流管于盆腔底部。

(2)LA组:采用全麻气管插管,头低足高左30～60°侧卧位,采用三孔法。脐上缘做一长约10mm弧形切口置套管,CO2人工气腹,气腹压力控制在5～12mmHg,置入腹腔镜,监视器下分别于右锁骨中线与脐上2cm交界处和脐与左髂前上棘连线中点各做0.5cm切口,置入套管,分别作为主操作孔和辅助孔,用腹腔镜探查。经探查证实,32例患者均为穿孔性阑尾炎并发腹膜炎。首先吸净脓液,找到阑尾后,用超声刀分离阑尾周围粘连组织,离断阑尾系膜至阑尾根部。在近盲肠端置2枚钛夹;阑尾根部坏疽穿孔,先切除阑尾,清除坏疽失活组织,然后荷包、间断缝合阑尾残端处盲肠壁,并用医用生物蛋白胶覆盖残端,防止缝线脱落。切除阑尾后于脐旁套管内用取物袋取出切下的阑尾,操作过程应该避免阑尾与切口接触,防止术后发生切口感染。用温无菌生理盐水、甲硝唑、低分子右旋糖酐彻底清洗腹腔,检查有无活动性渗血,常规留置腹腔引流管,消除气腹。术后常规应用抗生素5～7d。

1.3 观察指标

(1)手术时间:从切皮到切口缝合完毕的时间;(2)术后禁食时间:从术毕到第1次进食的时间;(3)下床活动时间:从术毕到第1次下床活动;(4)止痛药使用率;(5)切口感染率;(6)住院天数;(7)患者对切口美观的满意度。

1.4 统计学分析

采用SPSS 10.0版统计软件分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般资料比较

2组患者一般资料无统计学差异。

2.2 2组患者术后观察项目比较

2组病人均手术顺利,术后无腹腔感染。LA组未发生术中转开腹。LA组手术时间、术后下床活动和术后伤口感染率与OA组相比没有统计学差异,在术后禁食时间、住院天数、止痛药使用率上明显少于OA组,且差异有统计学意义,在患者对切口满意度上LA组为100%高于OA组的68.7%,有统计学差异。2组术后观察项目比较见表1。

3 讨论

在LA开展初期,由于技术不完善,设备不支持,坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔曾是禁忌证[2],但随着腹腔镜手术经验不断积累,设备不断改进,阑尾炎并发穿空已逐渐成为腹腔镜下切除手术适应证,而且已取得较好疗效。

表1 2组术后观察项目比较

3.1 LA治疗阑尾炎并发穿孔的优点

(1)创伤小:由于腹腔镜下视野清楚,能够准确快速的找阑尾的位置,减少对肠断的机械性损伤,特别是对异位阑尾更有优势。OA组患者有1例异位阑尾,传统切口寻找阑尾困难,最后扩大切口才顺利完成手术。除此之外,LA切口小,术后切口痛的发生率低,OA组有56.2%的患者术后要求用镇痛药,而LA组只有18.7%。(2)减少术后并发症:腹腔镜克服开腹手术切口暴露的局限性,使术者能在腹腔镜直视下彻底冲洗、吸净腹腔内脓液,因此能有效的减少术后腹腔残余脓肿、肠梗阻的形成了[3]。(3)术后恢复快:由于LA手术减少了对正常肠管的机械性的损伤,并且切口小,术后患者禁食时间、下床活动时间和住院天数都明显短于OA组,且有统计学意义。这说明LA更有利于患者术后的恢复。(4)切口美观:LA组患者对于切口的满意度远远大于OA组,100%∶68.7%。腹腔镜的小切口,术后基本没有明显的伤痕,一定程度上减少了患者对手术的抵抗。(5)较少误诊:腹腔镜下能清楚的看到整个腹腔的情况,能够及时的发现易与阑尾炎相混淆的疾病,如胃穿孔、盆腔炎等。并可以及时的予以治疗,免除患者再次手术的痛苦。

3.2 限制LA发展的因素

(1)手术时间长:由于在LA开展的初期,手术时间明显长于传统的OA,但是随着技术的不断发展,操作的不断熟练,器械的不断完善,LA的手术时间已经接近于传统的OA。本次试验LA组用时略高于OA组,但是差距并无统计学意义。(2)有转为开腹的风险:对于术中大出血、局部粘连严重的患者,在腹腔镜下操作有一定的难度,可能要转为开腹才能完成手术。(3)费用较高:LA的手术费用要明显高于传统OA的费用,但是LA术后恢复较快,抗生素应用少,住院时间短,一定程度上减少了手术造成的高费用。

综合上所述,2组相比较,LA具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短、术后镇痛好、病人满意度高等优点,而且手术时间和切口感染上差异无显著性。随着手术方法的改进、操作技术的提高、器械的功能的完善,LA将成为治疗穿孔性阑尾炎的主要手段之一。

[1]Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15:59～64.

[2]Sauerland S,Lefering R,Neugebauer EA. Lapparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis Cochtane Database Syst Rev[J].2002,26:1485～1488.

[3]戎祯祥,剧永乐,陈小伍,等.穿孔性阑尾炎行腹腔镜与开腹手术的疗效对比分析[J].中国实用外科杂志,2004,24(9):560～561.