中西药结合治疗勃起功能障碍168例临床分析①

吕绍勋 闫子忠 徐雪花 李玉东

(1.河南省项城市计划生育服务站 河南项城 466200; 2.河南省鹿邑县城关镇卫生院 河南鹿邑 477200)

勃起功能障碍(erectile dysfunction, ED)是指男子在性刺激下阴茎持续地不能达到或维持足够硬度的勃起以完成满意的性生活[2],是男性常见病之一,危害男性健康,影响生活质量。根据病因将其分为器质性ED(动脉性、静脉性、神经性和内分泌性等)、心理性ED及混合性ED(器质性病因和心理性因素同时存在)3种类型。根据资料显示,全球约有1.5亿男性患有不同程度的ED,在国内,ED的总患病率达到26.1%[3]。自1998年全球第1个口服5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂(西地那非)上市以来,给ED患者带来了极大的福音,被第一届国际勃起功能障碍咨询委员会推荐为ED的一线治疗药物[4]。使ED患者治疗的成功率大幅度上升。我院自2005年3月至2008年12月,对前来就诊的ED患者给予他达拉非同时配伍中药治疗,取得较好效果,现将治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 本组病例共168例,年龄最大72岁,最小28岁,平均38.4岁。患病距治疗时间最长6年,最短3个月,首次就诊72例,曾经接受治疗96例。

1.1.2 诊断标准 按照勃起功能障碍国际指数(IIEF)评分,初步筛查有无ED及其程度。总分在7～5分之间,有可能患有重度ED;总分在11～8分之间,有可能患有中度ED;总分在16～12分之间,有可能患有轻到中度ED;总分在21～17之间,有可能患有轻度ED[5]。本组病例中,患重度ED者9例,中度ED者24例,轻到中度ED者46例,轻度ED者89例。

1.1.3 NPT监测 使用WLJY—2008型伟力多参数阴茎勃起硬度定量分析系统(夜间阴茎勃起测定记录仪,NPT),根据Knoll[6～7]的标准:(1)勃起持续时间超过15min,且勃起时阴茎血容积变化大于基线水平200%为1次有效事件,12h内有2次或以上这样的事件;(2)勃起持续时间超过15min,且勃起时阴茎血容积变化大于基线水平250%,12h内有1次或以上这样的事件;(3)两者均以勃起血容量不小于100mL作为参考指标进行筛选。达到正常标准为心理性ED,达不到者为器质性ED。

1.1.4 其它主要检查项目 治疗前常规进行体格检查,了解外生殖器官及附属生殖腺的发育情况;常规内分泌检查;血、尿、血脂、血糖、精液常规检查,排除器质性病变及男性生殖系统疾病。本组病例合并有(高血压、高血酯、糖尿病)等合并症ED患者85例,心理性ED患者83例。

1.2 治疗方法

本组病例,均给予PDE5抑制剂他达拉非,每次10～20mg,性生活前1h服用。同时,给予中药治疗,疗程1～3个月,中药使用方法及组方,因人而异。具体用法:对于阴虚火旺型者,可使用知柏地黄汤加减;组方:知母10g、黄柏9g、生地15g、熟地15g、酸枣仁20g、枸杞子20g、山茱萸15g、茯苓15g、丹皮10g、菟丝子15g、鳖甲25g(先煎)、蜈蚣一条研面水冲服,1d1剂。对于肝郁气滞型者,治疗疏肝理气,兼补肾阳。方用达郁汤加减,组方:升麻5g、柴胡10g、川芎6g、香附15g,桔叶20g、桑皮10g、枸杞子15g、菟丝子15g、淫羊藿15g、巴戟天15g、补骨脂10g,水煎服1d1剂。对于湿热下注型者,治宜清热利湿,兼补肾。方用柴胡胜湿汤加减,组方:柴胡9g、羌活9g、黄柏9g、苍术15g、龙胆草5g、防已10g、生苡仁25g、萆薢15g、泽泻10g、白蔻仁9g、山茱萸15g,水煎服1d1剂。对于心脾两虚型者,治宜补益心脾兼补以肾阳益神智。方用归脾汤加减,组方:人参15g、黄芪15g、白术15g、茯神15g、酸枣仁20g、龙眼肉15g、当归10g、炙远志9g、木香3g、益智仁6g、生姜6g、蜈蚣2条(研细冲服)、炙甘草9g、水煎服1d1剂。中西药结合治疗1个月后,按照IIEF评分及NPT监测情况,观察疗效。

1.3 疗效标准

治愈:IIEF评分≥22分,勃起硬度好,能完成性交及射精,配偶较满意。

显效:IIEF评分≥17分以上或原评分提高10分以上,阴茎能勃起但硬度稍差,能完成性交及射精,配偶基本满意。

无效:IIEF评分提高≤5分,阴茎硬度差,不能完成满意的性活动。

1.4 统计学分析

2 结果

本组患者168例,经中西药结合治疗后,按照IIEF评分标准:治愈126例,显效35例,无效7例,总有效率95.83%。治疗后IIEF评分较治疗前有明显提高(P＜0.05),见表1。

3 讨论

ED的发生不仅影响患者的生活质量,而且对患者及家庭会产生不利影响,过去对于ED的治疗缺乏有效的治疗方法,1998年西地那非的问世改变了这一局面。从此以后,PDE5抑制剂的研究发展较快,他达拉非(希爱力)作为口服PDE5抑制剂,于2003年11月经美国药品食品监督管理局(FDA)批准,成为继西地那非和伐地那非之后第3种用于治疗ED的处方药。该药半衰期长(17.5h),疗效好,耐受性好,深受临床医生和ED患者的青眯[8]。

目前认为ED的发病原因与阴茎海绵体中一氧化氮(NO)的下降有关,而氧化应激是引起阴茎勃起障碍的重要机制之一。NADPH氧化酶广泛存在于机体多个系统(包括阴茎组织),其发挥着重要的生理功能,它可以催化产生大量的细胞活性氧(reactive oxygen species, Ros),包括超氧阴离子(O_2)、过氧化氢(H2O2)等;O_2与一氧化氮(NO)发生反应,形成过氧化亚硝酸盐(ONOO_)。而NO-CGMP-PKG途径是阴茎勃起的关键途径。由于O_2与NO反应,消耗了NO,使NO减少,影响NO-CGMP-PKG途径。并且O_2和ONOO_均可以诱导内皮细胞凋亡,使内皮型一氧化氮合酶(eNos)合成减少,进一步降底NO的合成,导致ED的发生。他达拉非通过抑制PDE—5来抑制阴茎环磷酸鸟苷(CGMP)的分解,从而升高CGMP水平,增强内源性一氧化氧(NO)的作用,达到松驰阴茎动脉平滑肌,使阴茎获得高血流量和血流充盈,从而达到阴茎的充分勃起。Brock等[1]报导口服他达拉非20mg后,在30min～36h时段内尝试性交的成功率可达到73%～80%。本组病例使用PDE5抑制剂他达拉非同时配伍中药治疗,总有效率达95%以上,较Brock报导的单纯使用他达拉非的疗效提高15个百分点,这说明中药配伍PDE-5抑制剂对于治疗ED患者有更好的疗效。据现代药理研究,田龙报导[9]淫羊藿的提取物淫羊藿苷可提高eNos的活性,选择性抑制PDE5,并对PDE5活性的抑制作用具有剂量依赖性,从而改善ED患者的勃起功能。川芎嗪对阴茎海绵体平滑肌具有浓度依赖性的舒张效应,其机制与增加CGMP、CAMP浓度有关[10]。杜仲是经典的壮阳中药,其主要成份有木脂素类和环烯醚萜甙类物质,电镜观察其具有抗糖尿病所致的有髓神经纤维损伤的作用,并能促进糖尿病大鼠阴茎海绵体组织中神经型一氧化氮合酶(nNOS)的表达,具有保护阴茎海绵体组织结构的作用[11]。人参、银杏、蛇床子、当归等能促进内皮细胞释放NO,提高eNOS活性。通过提高NO含量改善异常的血管内皮功能,并且具有抗氧化应激和器官保护作用,抑制海绵体细胞凋亡,从而改善ED患者的性功能状态。山茱萸、防己等中药,其有效成份可影响离子通道,与松驰阴茎海绵体平滑机的作用有关。

总之,中药治疗ED,其关键就是提高CGMP浓度,促进内皮细胞释放NO,提高eNOS活性,从而保护阴茎海绵体组织结构的完整性;同时配伍PDE5抑制剂以达到药物的协同作用,明显提高疗效,且无毒副作用,值得临床推广。

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表1 168例ED患者治疗前后IIEF评分结果比较(±s,分)

表1 168例ED患者治疗前后IIEF评分结果比较(±s,分)

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