右半结肠癌根治术顺行与逆行淋巴结清扫疗效分析①

陈洪生 周淑筠 刘明

(1.齐齐哈尔公安医院普外科 黑龙江齐齐哈尔 161000; 2.哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤中心 黑龙江哈尔滨 150001)

右半结肠癌根治术根据淋巴结清扫的方式不同分为:顺行性淋巴结清扫与逆行性淋巴结清扫。本研究通过比较2种术式的疗效,从而为临床寻找更为有效的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院1998年1月至2003年1月的右半结肠癌患者78例。男,40例,女,38例。平均年龄58岁。Dukes A期12例,B期30例,C期36例。高分化22例,中分化38例,低分化18例。术后病理证实均为腺癌。将所有患者根据手术方式随机分为2组,顺行组42例,逆行组36例。术后均给予标准化疗方案进行化疗。

1.2 手术方式

顺行淋巴结清扫:开腹探查后,首先在根部依次结扎、切断回结肠血管、右结肠血管、结肠中血管右支,同时清扫其根部淋巴结。寻找回结肠动、静脉的方法是将小肠用大纱布推向左上方,显露后腹膜即升结肠系膜前叶,见其中部有一斜行腹膜皱襞,沿皱襞剪开后腹膜即可显露回结肠动、静脉根部及肠系膜上静脉的外科干,继续向上显露外科干就可找到右结肠动、静脉。打开胃结肠韧带显露横结肠系膜可找到结肠中动、静脉的右支。处理完各支血管及其根部淋巴结后,在Toldt筋膜与腹膜下筋膜之间游离右半结肠及其系膜将其整块切除,回肠末端与横结肠行端侧吻合。逆行淋巴结清扫:操作方法与顺行清扫相反,首先游离右半结肠及其系膜,然后在根部依次结扎、切断所属血管,即先切除病灶后切断血管。吻合方式同前。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行统计分析。计数资料用χ2检验,生存率用寿命表法计算。

2 结果

2组围手术期均无死亡病例。手术时间、出血量及清扫淋巴结数目差异无显著性意义。术后腹腔复发情况差异无显著性意义,而术后肝转移的发生及5年生存率差异有显著性意义(表1)。

表1 2组手术及预后情况的比较

3 讨论

理论上讲,右半结肠的良性病变行右半结肠切除术时,先游离结肠,后切断、结扎所属血管。结肠癌需先行在根部切断、结扎血管,清扫各站淋巴结,而后游离切除右半结肠及其系膜。这样可防止术中对肿瘤的挤压而造成血行转移,符合Turnbll提出的无瘤原则,他指出结直肠癌手术时在触摸带癌肠段之前,先分离结扎淋巴管、血管及相关肠段和进行后腹膜淋巴结清扫。他总结无瘤术可以使大肠癌5年生存率可提高16%,Dukes C期患者的5年生存率甚至可提高30%。但在实际的临床工作中,由于医生习惯或手术技术的限制,仍有较多的普外科医生在治疗右半结肠癌时应用逆行淋巴清扫。本实验通过对2种术式的比较,发现顺行组术后有较少的肝转移的发生,有较高的5年生存率。出现这一结果的原因可能是顺行淋巴清扫首先切断了血管,减少了脱落入血的肿瘤细胞沿着门脉系统进入肝脏而形成转移灶,减少了肝转移的发生,从而提高了5年生存率。这一结果与徐琳等人的研究结果一致。另有张国锋等[1]将结直肠癌患者分为2组,一组施行传统手术,一组应用"不接触分离技术",应用突变等位基因特异性扩增法(MASA)检测结直肠癌术中处理肿瘤前、中、后期的门静脉血中癌细胞播散情况,发现传统手术操作与癌细胞播散呈正相关。与传统手术相比,“不接触分离技术”能抑制结直肠癌手术操作过程中癌细胞的门静脉播散,有效地降低结直肠癌的肝转移率,提高患者的2年生存率。

2种术式的死亡率均为零,出血量、手术时间以及淋巴结清扫的数量均无显著差异。说明顺行淋巴清扫是一较为安全的手术方式。与逆行淋巴清扫相比,可减少肝转移的发生,延长患者的生存时间。因此,外科医生要根据术中的实际情况,尽量选择该术式来治疗右半结肠癌,最大限度地避免恶性肿瘤的医源性播散。

[1]张国锋,王元,王强,等.不接触分离技术抑制结直肠癌术中癌细胞门静脉播散的临床研究[J].中华胃肠外科杂志,2002,5(1):64～66.