第六颈椎横突臂丛神经阻滞在108例锁骨骨折固定术中的应用

张华臣 代春雨 秦桂霞

(内蒙古自治区呼伦贝尔市鲁能大雁能源有限公司医院麻醉科 内蒙古呼伦贝尔 021122)

1 资料与方法

1.1 一般资料

108例中男性80例,女性28例。年龄16～68岁,体重32～86kg,ASA1～2级,手术时间1～3h。

1.2 麻药配置

1%利多卡因+0.375%左布比卡因。

1.3 麻醉方法

所有病人术前均常规肌注阿托品0.5mg、安定10mg。入手术室后,开放静脉通道;常规监测病人血压、心率、血氧饱和度。患者去枕平卧,头略后仰并偏向健侧,手臂可任意放置,微抬头显露胸锁乳突肌,以环状软骨水平线胸锁乳突肌后缘1～1.5cm作为穿刺点。皮肤常规消毒,用4cm长7号针垂直刺入皮肤后,针尖向后、下呈45°角指向骶部,边进针边观察,如手臂或肩部出现异感回抽无血及脑积液后注入麻药20～30mL;如无异感出现继续进针,直至针尖遇到骨质即为第六颈椎横突,回抽无血及脑脊液后注入麻药20～30mL。然后做同侧颈浅神经阻滞,取胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点,用7号针向下内方向进针,穿过颈浅筋膜时有一个突破感,再进针少许,回抽无血后注入同样的麻药5～8mL即可。

1.4 麻醉效果判断标准

优:完全无痛,术中不需辅助用任何镇静镇痛药,患者安静。良:手术轻微疼痛,辅用少量镇静、镇痛药,如咪哒唑仑或氟芬合剂;差:手术明显疼痛,阻滞不全面,术中除辅助用上述镇静药外,尚需辅用局麻和／或少量氯胺酮;失败:手术区域全部有刺痛,需改全麻。

2 结果

(1)本组108例,其中锁骨内1／3骨折42例,中外2／3骨折66例,不同骨折部位麻醉效果见表1。

(2)本组108例,阻滞良好以上者97例,占全组病例的89.8%;阻滞差者10例,占全组病例的9.3%,其中以锁骨内1／3骨折为主;阻滞失败者1例。

表1 骨折部位麻醉效果

(3)本组病例中在辅用镇静、镇痛药物时,发生呼吸抑制(血氧饱和度<90%)5例,经面罩吸氧缓解;出现循环抑制(血压下降>30mmHg和/或心率降低>20次min)8例,经静脉补液、注射小量麻黄碱或阿托品后均恢复正常。

(4)本组病例中,未出现颈部血肿、气胸以及神经损伤等并发症,一次穿刺成功率96%,无1例因麻醉穿刺点定位困难而更改麻醉。

(5)所有病例未出现局麻药毒性反应。

3 讨论

锁骨周围区的神经支配非常复杂,又涉及胸膜顶,所以其麻醉不仅涉及躯体神经,而且还涉及内脏神经,手术中牵拉胸膜和血管可导致牵涉性疼痛。另外,胸壁上部内侧常常存在对侧而来的交叉神经分布,可使获得满意阻滞更加困难。

单纯颈丛神经或臂丛神经阻滞很难达到理性的麻醉结果。权衡各种麻醉方法的利弊后,我们认为臂丛神经加同侧颈浅神阻滞不失为一种较好的麻醉方式。然而,传统的臂丛神经阻滞(肌间沟法)往往以肌性组织作为定位标志,易造成穿刺点的差异;加之病人的胖瘦、颈部条件、身材等因素影响,有时很难触清肌间沟,给定位穿刺带来困难;再者麻醉师的操作熟练程度不同而使穿刺进针点选择不一造成麻醉效果的差异。另外,传统的臂丛神经阻滞(肌间沟法),寻找异感的过程中反复穿刺试探容易造成血肿、气胸、神经损伤等并发症。

本文探讨以第六颈椎横突作为定位穿刺点行臂丛神经阻滞,简单易学、定位准确,很少受病人各方面条件的限制,一次穿刺成功率高,效果确切;同时又可减少或避免因反复穿刺所带来的各种并发症,是一种很好的麻醉方式,值得应用推广。