神经外科护理记录缺陷分析及对策

崔兴芬 王彩华 陈桂琴

河南新乡市中心医院 新乡 453000

护理记录是患者住院期间的客观记录,是临床护理、教学科研及处理医疗纠纷中的重要资料和法律依据。为了全面了解我科护理记录质量情况,提高护理记录书写质量,减少因病历缺陷引起的纠纷,质量管理小组对我科2007—2009年出院的神经外科患者病历进行了检查,对护理记录中存在的缺陷进行统计分析,以探讨预防护理记录缺陷的干预对策。

1 临床资料

1.1 资料来源 检查2007—2009年住院的神经外科患者出院病历368份,逐份检查其中的护理记录,存在缺陷236处,检查项目包括一般患者护理记录和神经外科特别护理记录单。患者住院时间在3 d以上的病历。

1.2 质控标准 按照河南《病历书写规范手册》及我院护理部在此基础上制定的《护理文书书写细则》。

1.3 结果 在检查的368份护理病历中存在缺陷总计236处,其缺陷内容分类见表1。

表1 护理记录中存在缺陷内容分类

2 缺陷原因分析

2.1 眉栏项目、页码、住院号填写错误或漏填 究其原因是部分工作人员对工作缺乏责任感,工作不够细心、认真,造成漏写或填写错误。

2.2 病情记录不及时、缺乏连续性 主要表现为前一班次病人发生变化情况,后一班次没有回应性记录。如1例硬膜下血肿病人入院第3天,夜间8时突然出现剧烈头痛、喷射性呕吐、呼吸表浅等症状,当班护士客观记录了病情变化及处理情况,但下一班次的护士未记录意识、呼吸、头痛、呕吐等情况,如果引起医疗纠纷无据可查。

2.3 护理措施内容简单、重点不突出 表现在记录治疗多、主诉多,而护理措施少,内容简单、重点不突出。如抢救1例颅脑外伤继发呼吸停止的病人,护士实施了相应护理措施,在护理记录中只记录血氧饱和度的变化过程,但无呼吸频率变化过程的描述。究其原因主要是神经外科危重病人多,工作繁忙,护士长期的机械作业,形成了单向思维模式,不善于思考和判断病人的情况,使病情记录简单,重点不突出。

2.4 缺乏医学术语或用简称 如“气管切开”写成“气切”,“地塞米松”写成“地米”等;由于年轻护士临床经验不足,专科知识掌握不够。导致运用医学术语不准确,记录不规范。

2.5 代人签名和不同班次出现同一个人签名 在记录过程中因各种原因如错记、漏记需重新转抄或补记时,出现同一人的笔迹完成不同班次的护理记录情况,导致原始记录的真实性降低,一旦发生纠纷将无法解释清楚。

2.6 医、护记录不相符 主要是由于医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的[1]。其次是医护之间缺乏必要的沟通,使同一病人医疗、护理记录不一致。如护理记录病人“神志清楚,呼之能应”而同一时间内医疗病程记录病人“神志恍惚”。使医护记录产生自相矛盾,降低了病历文书的法律效力。

2.7 涂改现象 尤其是关键词的涂改,导致护理记录失去真实性,整洁度下降。这主要是部分护理人员法律意识淡薄,自我保护意识不强[2]。一旦发生医患纠纷,造成患方对病历的真实性产生怀疑,将会带来不良后果。

2.8 出院指导缺乏针对性 出院指导简单、笼统、公式化,如出院后注意休息,避免受凉,注意饮食,按时服药,门诊随访等,同一病种千篇一律,缺乏针对性。

3 对策

3.1 强化法律意识,转变记录观念 组织全科护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及《病历书写规范手册》等相关文件,增强责任心,以严谨的工作作风,慎独精神对待每一份护理记录[3],使其从思想上认识到护理记录在医疗纠纷处理过程中的重要作用,更新知识,转变观念,强调用法律思维书写护理记录,防患于未然。

3.2 加强基础知识和专科护理知识的培训 加强护理人员书写能力的培训,提高护理文书书写的基本功[4]。通过护理查房、个案分析、疑难病例讨论等多种形式,全面提高护理人员的基础知识和专科知识。特别是低年资护士,认真带教,对病情重、不易观察的病人,如意识的判断、GCS评分、肌力的测定以及瞳孔的观察等,及时进行床边带教指导。全面提高护士的业务能力、观察能力、信息收集能力及文字表达能力,从而保证护理记录质量[5]。

3.3 加强医护人员交流,避免记录不符 护士在平时工作中多与医生进行沟通,经常巡视病房,了解病人的病情变化,发现异常,及时向医生汇报,并观察处理后的情况,及时记录,发现医生的记录与自己的记录不一致时,应及时找医生予以核实,应取得一致意见,确保医护记录相符。

3.4 利用现有的人力资源,合理配置人员 充分利用现有的人力资源,合理排班,注意新老搭配,充分发挥高年资护士的作用,对护理记录进行及时指导和修改[6]。

3.5 科学管理,加强各环节的质量监控

3.5.1 个人自查:要求每个人按照护理文书书写标准进行自查,每天下班前对护理记录检查一遍,以保证每班每人无误。

3.5.2 科室质控:发挥科室一级质控作用,护士长每天检查急、危、重症病人的护理记录和出院病历的质量,发现问题及时纠正并告知责任人,同时在每周科室护士会上总结反馈,避免类似问题再次发生,最大限度地把书写问题控制在科室,保证护理记录质量。

3.5.3 加强护理部的二级质控的指导作用:护理部有计划组织相关护士长不定期对现有护理记录和归档病历中的危重病人的护理记录、死亡病历记录进行检查,对存在问题记录在案,将不属于共性问题向所在科室护士长反馈,督促其及时改正,对共性问题则利用护理业务大课进行讲评、纠正,提高护理记录的书写质量。

通过上述对策的实施,减少了护理缺陷,使神经外科护理记录书写质量有了很大提高。

[1]苏晓丽,赵丽,王彩琴.规范医护耦合性行为减少医疗纠纷[J].实用护理杂志,2002,18(1):71-72.

[2]王庆珍.浅谈新形势下医疗工作对护理记录的要求[J].护士进修杂志,2003,18,(11):986-987.

[3]张崇敏,曹桂琼,李玲英.护理记录中潜在的法律问题及管理对策[J].护士进修杂志,2006,21(1):36-37.

[4]张晓华.新形式下护理记录中的问题及管理思考[J].实用护理杂志,2003,19(8):69.

[5]吴香琴.探讨护理病历中的护理记录质量问题与对策[J].上海护理,2005,5(2):55-56.

[6]黄云娟,濮品洁,张红芳,等.护理文书书写中存在的法律责任问题[J].中国实用护理杂志,2005,21(6):71-72.