154例慢性肺心病急性发作期中医证候的回顾性调查

唐玲华，崔 云，林家扬，许宗伟，樊茂荣，高 蕊

(中国中医科学院西苑医院呼吸科，北京 100091)

慢性肺源性心脏病(简称肺心病)是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压进而引起右心室肥大，甚或右心衰竭的心脏病。本病在我国为多发病，患者年龄多在40岁以上，随着年龄增长而患病率增多，急性发作以冬春季节为多见。急性呼吸道感染常诱发肺心病的急性发作，导致肺、心功能衰竭及多种并发症，死亡率较高。关于本病的辨证论治临床上医家众说纷纭，使肺心病的临床辨证分型纷繁复杂且多达几十种，成为临床掌握和提高肺心病临床疗效的瓶颈，不利于用中医研究本病的发生发展规律。为探讨中医治疗肺心病急性发作期的治疗规律，作者对我院以往肺心病急性发作期154例次病例的中医证型进行了回顾性调查。

1 资料与方法

1.1 对象的选择

西苑医院呼吸科病房自1988年1月～2003年12月确诊为慢性肺心病急性发作期患者。

1.2 诊断标准

全部病例均符合1977年全国第2次肺心病专业会议上制定的慢性肺原性心脏病急性发作期诊断标准[1]。

1.3 中医辨证

培训2名中医师填写慢性肺心病发作期中医证型报告表，收集患者相关信息、全部症状、体征(包括舌象、脉象)，根据传统中医辨证方法，诊断为肺胀、喘证、水肿等，并参照《中医基础学》[2]、《慢性支气管炎中西医结合标本诊断分型研究的总结报告(摘要)[3]》和《中药新药治疗慢性支气管炎的临床研究指导原则》，分为肺脾气虚、肺肾两虚、脾肾阳虚、气阴两亏、阳虚水泛、阴阳两虚、元阳欲绝、外感热证、外感寒证、痰热蕴肺、寒痰蕴肺、瘀血证、痰浊闭窍、热瘀伤络等14个证型。

1.4 实验室检查

对每份病例中疗前、疗后的血常规、电解质、心肌酶谱、肝肾功能、痰培养、血气分析、胸片、心电图、肺功能、超声心动图进行记录。

1.5 统计学方法

统计分析计数资料采用绝对数和相对数(%)表示，计量资料采用t检验和x2检验。

2 结果

2.1 一般资料

共调查患者154例分2组，非老年期(37岁～59岁)和老年期组(60岁)。

非老年组50例，男23例，女27例;年龄37～59(49.5(12.02)岁。伴高血压5例，伴冠心病7例，伴有胃溃疡1例，伴胃下垂1例，伴高脂血症1例，伴糖尿病1例。

老年期104例，男52例，女52例;年龄60～89(79(14.14)岁。伴冠心病34例，伴高血压25例，伴糖尿病9例，伴高脂血症1例。2组间在男女性别方面无统计学差异。

2.2 中医证型的分布规律

2.2.1 中医证型的分布情况

表1显示，非老年组共50例，其中热痰内蕴证16例(32.0%)，热痰夹瘀证11例(22.0%)，气虚血瘀证4例(8.0%)，气阴两虚证5例(10%)，阳虚水泛证9例(10.8%)，痰浊闭窍证5例(10.0%)。其中以痰热内蕴证最多，气虚血瘀证最少。

老年组共104例，其中热痰内蕴证 31例(29.8%)，热痰夹瘀证27例(26.0%)，寒痰内蕴证4例(3.8%)，气虚血瘀证12例(11.5%)，气阴两虚证5例(4.8%)，阳虚水泛证15例(14.4%)，痰浊闭窍证10例(9.6%)。其中以痰热内蕴证最多，寒痰内蕴证最少。2组间同一证型所占的比例，经统计学处理，x2=4.262，P=0.638，2组各型之间无显著差异(P>0.05)。

表1 老年组与非老年组组中医主证的分布情况(%)

2.2 中医证型与血气分析的关系

表2显示，老年期组与老年前期组血气分析比较的共同点为痰浊闭窍证，其中血氧分压最低，血二氧化碳分压最高;其他以虚证，如气虚、气阴两虚、阳虚伴血瘀、水泛次之;其中以热痰内蕴、寒痰内蕴证，血氧分压相对较高，血二氧化碳分压相对较低。2组比较，血氧分压组和血二氧化碳分压组经统计学处理，无显著差异(P>0.05)。

表2 老年期组与老年前期组中医各证型PaO2的比较(s)

表2 老年期组与老年前期组中医各证型PaO2的比较(s)

组别/证型 热痰内蕴(例)热痰夹瘀(例)寒痰夹瘀(例)气虚血瘀(例)老 年 前 组 58.92±11.25(16)45.42±14.23(11)(0)50.85±11.6(4)老 年 组 54.47±12.32(31)52.11±14.64(12)t=1.21，P>0.05 t=0.85，P>0.05 t=0.16，P>0.05 49.75±14.21(27)58.83±19.71(4)组 别 /证 型 气阴两虚(例)阳虚水泛(例)痰浊闭窍(例)老 年 前 组 43.27±8.15(5)50.66±20.47(9)40.37±11.32(5)老 年 组 47.901±4.40(5)46.24±12.87(15)>0.05 41.84±13.81(10)t=1.12，P>0.05 t=0.65，P>0.05 t=0.20，P

表3 老年期组与老年前期组中医各证型PaCO2的比较(s)

表3 老年期组与老年前期组中医各证型PaCO2的比较(s)

组别/证型 热痰内蕴(例)热痰夹瘀(例)寒痰夹瘀(例)气虚血瘀(例)老年前组55.5±11.26(16)69.26±19.60(11)(0)64.58±16.01(4)老年组62.73±16.15(12)t=0.39，P>0.05 t=1.61，P>0.05 t=0.20，P>0.05 57.01±13.30(31)60.99±11.76(27)51.28±2.46(4)组 别 /证 型 气阴两虚(例)阳虚水泛(例)痰浊闭窍(例)老 年 前 组 79.50±18.94(5)62.83±25.93(9)80.36±12.89(5)老 年 组 59.40±10.14(5)77.4±17.26(10)t=2.09，P>0.05 t=0.14，P>0.05 t=0.34，P>0.05 61.8±10.42(15)

2.3 中医证型与生化肝肾功、心肌酶和痰培养关系

表4显示，慢性肺心病急性发作期在老年前组中，中医以气阴两虚型出现肝功能损伤和心肌酶损伤的频率最高，其次为阳虚水泛型、气虚血瘀型和痰浊闭窍型。中医证型中出现电解质紊乱频率由高到低分别为气虚血瘀型、阳虚水泛型、气阴两虚型和痰浊闭窍型。

表4 老年前组中医证型与肝肾功心肌酶电解质及痰培养的关系(%)

表5显示，肺心病急发期老年组中，中医证型出现肝功能损伤和心肌酶损伤频率最高的证型是气阴两虚型，其次为阳虚水泛型、痰浊闭窍型、气虚血瘀型和热痰夹瘀型，出现频率最低的是热痰内蕴型。中医证型中出现电解质紊乱频率最高的仍为气阴两虚型，其次为痰浊闭窍型、阳虚水泛型和热痰夹瘀型，同样以热痰内蕴型出现电解质紊乱频率最低。总之，无论是老年前期组或老年组，慢性肺心病急性发作期一旦出现肝功能损伤、心肌酶损伤和电解质紊乱时，中医辨证可能以虚证证型为主，或气虚、或气阴两虚、或阳虚甚或阴阳两虚。

表5 老年组中医证型与肝肾功心肌酶电解质及痰培养的关系(%)

3 讨论

慢性肺源性心脏病为多发病，是由于肺、胸廓或肺血管的慢性病变所致肺循环阻力增加、肺动脉高压进而引起右心室肥大甚或右心衰竭的心脏病，急性呼吸道感染常诱发慢性肺心病急性发作，导致呼吸衰竭、心力衰竭及多种并发症，其死亡率高，是当前死亡原因的第4位。中医、中西医结合在治疗本病方面积累了丰富的经验，但由于辨证分型和疗效评价体系欠规范，不利于临床推广。因此，有关慢性肺心病的中医诊疗标准的规范化是亟待解决的问题。

据文献报道，有人[4]将慢性肺心病急性发作期分为5型，即寒痰壅肺型、痰热阻肺型、痰浊阻肺及水气凌心型、痰迷心窍型、痰浊阻肺及心脉痹阻型。也有人[5]认为，肺心病急性加重期中医辨证多表现为气虚、阴虚、血瘀、痰热。

本研究通过对154例慢性肺心病急性发作期病例进行回顾性调查研究，结果发现中医证型以热痰内蕴型与热痰夹瘀型最多见，约占50% ～60%。这与肺心病急性发作期呼吸道感染是主要诱发因素有关。其他中医证型约占40% ～50%左右，主要为气虚血瘀型、气阴两虚型、阳虚水泛型和痰浊闭窍型等。其中老年组中有较少比例的寒痰内蕴型，老年前期组未发现有寒痰内蕴型，也许可能与病例偏少有关。

慢性肺心病急性发作期是否出现肝肾功能损伤、心肌酶损伤及电解质紊乱与疾病病情轻重程度和预后及评价治疗是否有效有关。本研究发现，在老年前期组和老年组2组的中医证型中，出现肝功能损伤及心肌酶损伤及电解质紊乱概率最高的证型主要是气阴两虚型，其次为阳虚水泛型、痰浊闭窍型、气虚血瘀型等，出现概率最低的是热痰内蕴型。总之，无论是老年前期组或老年组，慢性肺心病急性发作期一旦出现肝功能损伤、心肌酶损伤及电解质紊乱时，中医辨证可能以虚证证型为主，或气虚、或气阴两虚、或阳虚甚或阴阳两虚。这可以作为慢性肺心病急性发作期诊断“虚证”或“虚证”严重程度的可能客观化指标之一，但需要扩大样本量做进一步深入研究。

本研究首次采用较大样本的慢性肺心病急性发作期病例做回顾性调查分析方法，分别从中医症状、舌脉和证型2个角度探讨慢性肺源性心脏病急性发作期中医证候的分布规律的关系。结果发现，本病是一种本虚标实的疾病:“本”虚以气虚、阴虚、阳虚为主，此病初期已有气虚、津液不足表现，但尚不构成“气虚证”或“阴虚证”;中后期会出现明显的“气虚证”或“气阴两虚证”或阳虚证，同时会出现明显的肝功、心肌酶损伤或合并电解质紊乱等客观指标。“标”实主要以“热痰证”、“寒痰证”、“血瘀证”、“水湿泛滥”、“痰浊闭窍证”等为主。

[1]慢性肺源性心脏病诊断标准[J].中华结核和呼吸系疾病杂志，1978，1(1):56.

[2]郭辉.中医基础学(第1版)[M].北京.中国医药科技出版社，1998.152-172.

[3]林求诚.慢性支气管炎中西医结合标本诊断分型研究的总结报告(摘要)[J].福建中医药，1986，17(4):30-32.

[4]赵永东，赵小东.慢性肺源性心脏病中医综合治疗探讨[J].新疆中医药，1999，17(3):3.

[5]聂亚雄.50例肺心病患者死亡和中西医防治分析[J].湖南中医学院学报，1997，17(3):19-21.