《内经》肥胖三型判别标准的探索与研究*

段 娟，仝小林△，冀博文，秦培洁，吴义春，易丹辉，孙福军，肖利力

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053;2.北京中医药大学，北京 100029;3.中国人民大学统计学院，北京 100872;4.北京出入境检验检疫局北京国际旅行卫生保健中心，北京 100080)

目前国内外比较公认的简单易行的判定肥胖的指标是体重指数(BMI)。现代肥胖学又多从预后的角度出发，以脂肪分布为线索，将肥胖分为腹型肥胖和非腹型肥胖两类，但临床发现以上分类结果尚有一定的局限性和弊端。比如BMI达到超重以上标准的并不一定都是高危人群，未达到超重标准的也不一定不具备高危因素;腹型肥胖者的疾病危险度并不等高，非腹型肥胖者当中也有不同的类型。因此，对肥胖类型的研究需要进一步深入。我们则根据现代人的肥胖特点，依据《黄帝内经》中对肥胖的分类描述进行了初步探索。

对《内经》肥胖三型的最早记载见于《灵枢·卫气失常》:“黄帝曰:何以度知其肥瘦?伯高曰:人有脂，有膏，有肉。黄帝曰:别此奈何?伯高曰:腘肉坚，皮满者，肥。腘肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉。黄帝曰:身之寒热何如?伯高曰:膏者其肉淖，而粗理者身寒，细理者身热。脂者其肉坚，细理者热，粗理者寒。黄帝曰:其肥瘦大小奈何?伯高曰:膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小。”以古验今，《内经》肥胖三型的提出奠定了国人肥胖三型的划分，即膏人、脂人和肉人，而对《内经》肥胖三型的把握应首先在于对其判别标准的探索。我们设想，在中医临床形象化摸索出来的定性划分标准的基础上，通过应用一些人体测量指标衍生出的数值比值来区分这3种肥胖类型，应该属于个体化、计量化的标准，且测量方法简便、易于推广适用。

笔者将2008年5月到10月在北京出入境检验检疫局北京国际旅行卫生保健中心体检以及在中国中医科学院广安门医院就诊的1267份北京地区汉族肥胖成人病例资料进行分析，从人体各相关测量指标入手探寻膏人、脂人、肉人的定量判别标准，初步结果如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2008年5月到10月在北京出入境检验检疫局北京国际旅行卫生保健中心体检以及在中国中医科学院广安门医院就诊的1267份北京地区汉族肥胖成人。其中年龄18岁 ～70岁，平均45.43岁 ±13.99岁。男性947例占74.7%，女性320例占25.3%，超重者为884例占69.8%，肥胖为384例占30.2%。

1.2 调查方法

全部体检者清晨空腹，着单薄衣衫，统一问卷。测量身高、体重、腰围、腹围、臀围、大腿围、小腿围、上臂围、手腕围、手长、手宽、肩宽、臀宽以及上臂、背部、腹部皮脂厚度，测量方法按照《中华人民共和国国家标准·用于技术设计的人体测量基础项目》(GB/T 5703-1999)推荐的方法。

1.3 西医诊断标准

体重指数[BMI=体重(kg)/身高2(m2)]标准:根据2003年4月卫生部疾病控制司公布的《中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试用)》的BMI划分标准，BMI≥24为超重，BMI≥28为肥胖。

1.4 中医诊断标准

依据《内经》对“膏人”、“脂人”、“肉人”的描述，通过咨询相关专家进行多次论证，建立中医对膏人、脂人、肉人的目测体征为定性诊断标准:①膏人:脂肪主要集中在腹部。腹部突出较大，四肢、臀部均相对较细小;②脂人:全身脂肪均一分布。肩小，四肢匀称，骨骼较小，手小，足小，手背掌骨头处小窝明显，皮肤细腻致密。男性第二性征不明显，胡须、腋毛、汗毛等体毛较稀疏;③肉人:肌肉较发达，脂肪较少。肩宽，背厚，臀大，腿粗，骨骼偏大，手大，足大，皮肤较粗糙。男性第二性征明显，胡须、腋毛、汗毛等体毛较为浓密;女性臀大、腿粗，较男性化特征。

1.5 统计学分析

统计分析采用SPSS16.0软件包，PC机完成。分别对膏人、脂人、肉人的年龄、发胖年龄特征，测量指标与相关疾病患病率关系做描述性探索分析。计数资料以均数±标准差表示，2组间均数比较用t检验，多组间均数比较用方差分析，率的比较用列联表卡方检验。切点的选取先用logistic回归优选指标，再根据受试者工作特性曲线(ROC)分析确定，阳性似然比最大者为最佳切点。

2 结果

2.1 膏人、脂人、肉人的分布

表1显示，膏人占被调查总数的45.5%，数量最多，其次为脂人(27.7%)和肉人(26.8%)。表2显示，其中男性膏人380例(40.1%)，脂人247例(26.1%)，肉人320例(33.8%);女性膏人196例(61.2%)，脂人 104例(32.5%)，肉人 20例(6.2%)。相比起来，男性的这三类人群分布较均匀，而女性则以膏人为主，肉人较少。

表1 膏人、脂人、肉人的分布

表2 不同性别的膏人、脂人、肉人分布(%)

2.2 膏人、脂人和肉人年龄和肥胖发生年龄的特点

表3显示，膏人的年龄高峰45岁，脂人、肉人的年龄高峰分别是27岁和37岁;膏人的年龄均值明显大于脂人和肉人，约年长10岁～20岁。膏人和脂人的发胖高峰主要集中在30岁，肉人的发胖高峰是25岁。另外，脂人、肉人中出生即胖的比例也相对较高。

2.3 《内经》肥胖三型的判别标准和最佳切点

2.3.1 判别《内经》肥胖三型的人体测量指标及切点 将腰围、腰臀比、腰围身高比、上臂围腰围比、腰围大腿围比、腰围小腿围比、手长身高比、手宽手长比、肩宽臀宽比等指标计算出来，用logistic逐步回归筛选变量找出影响显著的指标，再用ROC曲线选取切点，显著性水平取5%。

表3 膏人、脂人、肉人的平均年龄和平均肥胖发生年龄

膏人的判别指标及切点:表4显示，logistic逐步回归筛选变量找出影响显著的指标有:腰围、腰臀比、腰围身高比、上臂围腰围比、腰围大腿围比和腰围小腿围比(P<0.01)。对上述6个指标做ROC曲线，选择阳性似然比(真阳性率 TPF/假阳性率FPF)最大者为最佳切点。各切点分别为:腰围110.0，腰臀比1.0，腰围身高比0.6，上臂围腰围比44.0，腰围大腿围比2.0，腰围小腿围比3.0。

表4 膏人判别指标logistic回归和ROC曲线分析结果

根据ROC曲线，其中指标的曲线位于y=x这条线上方的，即根据阳性似然比最大的原则，可得到指标的临界值，即大于该值的可判断为膏人。而对于位于y=x下方的曲线对应的指标，则根据阳性似然比最小的原则，可得到指标的临界值，即小于该值的可判断为膏人。因此，腰围、腰臀比、腰围大腿围比、腰围小腿围比、腰围身高比5个指标，膏人取各切点以上值为判别标准;上臂围腰围比这一指标，膏人取切点以下值为判别标准(见图1)。

图1 膏人各判别指标的ROC曲线图

脂人和肉人的判别指标及切点:表5显示，logistic逐步回归筛选变量找出影响显著的指标有:手长身高比、手宽手长比、肩宽臀宽比(P<0.01)。图2显示，对上述3个指标做ROC曲线，选择阳性似然比(真阳性率TPF/假阳性率FPF)最大者为最佳切点。各切点分别为:手长身高比12.7、手宽手长比52.5、肩宽臀宽比1.4。手宽手长比这一指标，脂人取切点以下值为判别标准，肉人取切点以上值为判别标准;余则脂人取切点以上值为判别标准，肉人取切点以下值为判别标准。

表5 脂人和肉人判别指标logistic回归和ROC曲线分析结果

图2 脂人和肉人各判别指标的ROC曲线图

2.3.2 《内经》肥胖三型指标不同切点与糖尿病及前期、心脑血管病的患病情况描述统计发现，糖尿病及前期、冠心病的患病率随着上臂围腰围比切点取值的减小而增加;糖尿病及前期、冠心病、脑血管病的患病率随着腰围大腿围比切点取值的增大、肩宽臀宽比切点取值的减小而增加(见表6)。

表6 各判别指标不同切点取值与糖尿病及前期、冠心病、脑血管病患病率的关系

3 讨论

本研究显示，膏人、脂人、肉人比例较均衡，考虑是人体脂肪分布比例和程度的不同，肥胖呈多种类型，也说明身体各部位结缔组织的嗜脂特性不同。其中膏人的比重最大，符合亚洲人群的体内脂肪分布特点，也提示目前国人腹部脂肪堆积程度较大的人数显著增多;而且膏人的年龄虽年长脂人和肉人约10岁左右，但整体年龄日趋年轻化，出现在中青年阶段。从发胖年龄来看，本调查人群多集中在出生即胖和青年2个时期。现代研究一般认为，肥胖出现的年龄段是具有一定规律的。出生即胖者多半有家族遗传史或先天体质因素造成;另外，25岁～30岁这一青年阶段主要处于结婚生育和工作繁忙时期。男性结婚后由于生活安逸、饮食结构不合理，容易发胖;还包括工作繁忙、社会压力大、锻炼的依从性降低等诸多不利因素的影响。此阶段若不采取及时的身体锻炼、饮食控制、体形恢复等措施，则长期肥胖可发展至中老年阶段。

《内经》肥胖三型的划分以脂膏分布作为诊断的主要原则，以人体形体大小及上下称身作为分型标准，这与现代肥胖学从预后角度出发、以“脂肪分布”作为线索的研究热点相吻合。目前一般认为，膏人类似现代医学中的“腹型肥胖”，运动量减少是脂肪在腹部积蓄的主要原因。脂人与现代医学中的“均一性肥胖”相似，属于全身脂肪之肥。肉人肥大而体格魁伟壮大，虽然不尽然为病态，但是与“均一性肥胖”确有相似之处;其体重超标主要是体内肌肉发达所致，常见于重体力劳动者和运动员等。《内经》肥胖三型的划分特别涵盖了现代肥胖发生的饮食、运动等主要病因，集中突出了目前国人肥胖出现的主要体征，与现代医学中强调脂肪分布差异对肥胖有重大影响的观点相一致，带有肥胖辨证分型和治疗的特殊涵义，对肥胖的预后预测判断具有前瞻性的价值，能够为中医预防治疗肥胖起到很好的桥梁作用。同时对于现代医学肥胖的分型也是一种有益的科学补充、细化和发展，是从多角度诠释其现实临床意义之所在。

经过临床大量国人肥胖病历的观察和长期的经验积累，我们主要依靠主观化的目测+证候表现初步拟定出膏人、脂人、肉人的体形特征，具有直观、形象、简洁的特点，但是欠缺精准的计量指标;西医则主要是通过人体测量法和密度测量法测量全身或局部体脂，其精确化、客观化程度较高，但是各种测量方法也有一定的缺陷。二者各有其利弊。所以，当前《内经》肥胖三型研究的突破口就是要试图从多角度出发寻求中西医结合的最佳位点，测量方法应该具备精确、重复性好、经济快捷、简便易行、无创伤等优点。而人体测量法在这些方面即具有突出的优势;因此，结合年龄、性别、体脂、体质等因素，综合考虑身高、体重、腰围、臀围、股围、臂围、手腕围、手长、手宽、肩宽、臀宽以及皮脂厚度等人体指标的相关性，借鉴营养学、体育运动学、美容学等学科的有关知识，将形态学指标和机能指标二者配对分析，探索客观的人体定量指标，进而有望建立一种简单、容易掌握、易于实施的肥胖类型判别公式。

由于种族和生活环境的差别，不同人群的肥胖判别标准会有所不同。因此，本次研究对象主要集中在北京地区汉族成人范围，将我们设想的相关测量指标采用logistic逐步回归，筛选变量得出的判别膏人影响显著的指标有:腰围、腰臀比、腰围身高比、上臂围腰围比、腰围大腿围比和腰围小腿围比;脂人和肉人影响显著的判别指标是:手长身高比、手宽手长比和肩宽臀宽比。再用ROC曲线选取判别膏人、脂人和肉人的切点，选择阳性似然比最大者为最佳切点。ROC曲线分析方法是评价几个指标预测某种结局能力的一种有效分析工具，其最明显的优点在于它的直观性。真阳性率与假阳性率之比即为阳性似然比，一般选择其为最佳工作点。同时统计发现，糖尿病及前期、冠心病的患病率随着上臂围腰围比切点取值的减小而增加;糖尿病及前期、冠心病、脑血管病的患病率随着腰围大腿围比切点取值的增大，肩宽臀宽比切点取值的减小而增加，进而从一定程度和角度印证了上臂围腰围比、腰围大腿围比对判别膏人、肩宽臀宽比对判别脂人和肉人的贡献度。

本研究初步探索得到的研究结果具有一定的合理性、可操作性和科学性，但不同地域、人种、性别的差异会形成不同的肥胖体型特征。例如，亚洲人与欧洲人比较，在较低的BMI水平即有显著的腹型肥胖;而我国人群特别是南方人，虽然高BMI者的数量不多，但实际上仍存在腹部脂肪堆积和脂肪分布异常;另外，对于女性而言，身体中多余的脂肪通常更多地储存在腹部、臀部和大腿。同时，体重正常的“隐匿性腹型肥胖”或者可以称为“小膏人”的这一类危险人群应该被更加重视起来，应该有更为客观、准确的人体测量指标和适宜切点得到研究和更新。因此，临床尚待多中心、大样本、系统化的前瞻性研究数据，来指导膏人、脂人、肉人三种不同肥胖类型判别标准和最佳切点的整合优化以及最终确定，进而建立更为科学、客观的肥胖评价指标体系，以指导临床实际工作。