磁共振对膝关节激素性骨梗死的诊断价值

陈 迅* 琴 越 周 宙

山西省阳泉市第一人民医院影像科（045000）

骨梗死是指由于干骺端或骨干的骨细胞及骨髓细胞结构供血中断从而发生缺血坏死引起的病理改变。常见的病因是潜水减压所致，故通常又称潜水减压病。非潜水性骨梗死极少见，文献报道很少。本文回顾性的总结、分析5例因大量应用激素引发膝关节骨梗死的MRI表现，旨在提高对本病的认识和MRI诊断水平。

1 材料与方法

1.1 一般资料

5例患者中，男2例，女3例，年龄29～56岁，平均43.4岁。5例患者均有大剂量激素应用史，激素剂量平均250mg/d，疗程2～8周。均于用药5～8个月后出现膝关节疼痛症状。

1.2 仪器设备

使用GE Signa 0.5 T MR机，扫描序列和参数：用膝关节表面线圈做冠状位和矢状位扫描，常规采用T1WI ( TR400～600ms，TE 9～30ms) ，T2WI ( TR 2000～4000ms，TE 80～100ms) 和 T2WI脂肪抑制（TR4500ms，TE 80ms，TI100）。扫描方位：矢状面T1WI、T2WI和STIR序列；冠状面T1WI和STIR或T2WI序列。

2 结 果

5例患者9个膝关节，16个骨骼受累，共23个病灶，其分布为：股骨下端14个，胫骨上端9个。在T1WI上，病变中心呈等信号；信号均匀者4个，其余信号不均匀，内有散在点片状短T1信号。在T2WI上病变中心多呈低、等、高混杂信号。6个病灶边缘表现出“单环征”，即病灶边缘呈环状长T1、长T2信号，病灶中央在T1WI 呈均匀或不均匀的高信号，压脂T2WI 呈低信号或不均匀的高信号。4个病灶边缘表现出“三环征”，即病灶边缘由外向内在T1WI呈低-高-低3层信号，T2WI 呈高-低-高3层信号，病灶中央在T1WI 呈均匀或不均匀的高信号，压脂T2WI 呈以高信号为主的混杂信号。其中7个病灶可见大片样“地图样”表现（见图1、2）。

其中2例患者经手术穿刺活检见正常骨髓组织消失，光镜下可见大片状无细胞结构的坏死组织，部分脂肪坏死、纤维组织增生。

3 讨 论

骨梗死的病理改变：骨干的髓质或皮质局部供血中断引起细胞的死亡称为骨梗死。骨梗死病因较多，文献报道有老龄(多数由于动脉粥样硬化) 、镰状细胞贫血、Gaucher病、潜水病、感染、辐射、胰腺炎、血管炎及化学治疗等。据日本大规模流行病学调查发现，糖皮质激素治疗和酗酒是当前骨梗死最主要的危险因素，约90%的患者与之有关[1]。其发病机制普遍认为是骨组织局部血循环障碍导致骨细胞死亡，主要有以下几种因素：机械性血管中断、血栓形成和栓塞、血管壁的损伤或受压、静脉闭塞等[2]。有文章报道，激素所致骨梗死往往为多发，而外伤所致的骨梗死往往在外伤肢体的同侧部位。

骨梗死好发于四肢长骨、骺端和干骺端，通常为多发，且对称，但偶尔单发。多见于股骨下段、胫骨上段，因四肢长管状骨的骨髓具有丰富的脂肪组织，髓腔内的营养血管细小，分支稀少，易引起脂肪栓塞导致骨髓缺血坏死[3]。骨梗死发生过程分为急性期、亚急性期及慢性期，即以细胞坏死为特征的骨死亡阶段和以血管再生、骨化再生，死亡骨小梁被吸收为特征的骨修复阶段。不同的病理阶段反映在影像学上表现不同[1]。

MRI是目前诊断骨梗死最敏感的非创伤性方法，是早期发现、早期诊断骨梗死较准确有效的方法。特别是早期平片为阴性改变的阶段，MRI 能直接、多层次地反映梗死的范围、部位。典型骨梗死急性期局部梗死部位在MR T1WI呈中等至高信号，T2WI呈高信号，反映梗死灶内出血和水肿，而病灶边缘充血水肿呈长T1、长T2信号。亚急性期，MR T1WI 示梗死灶的中央部分信号与正常骨髓信号相似或低，T2WI呈与正常骨髓组织相似或略高信号，与正常骨髓组织间有宽窄不等环状长T1、长T2信号，反映病灶边缘充血水肿骨髓水肿。慢性期梗死灶的周缘多绕以环状、蜿蜒状清楚锐利的长T1、短T2低信号带，表现为“单环征”[4]，有时也可表现为“双线征”[6]或“三环征”[6]，这与病灶周缘肉芽及纤维、血管增生、死骨吸收和新骨形成的病理基础相符合。典型的MRI表现为骨髓内“地图样”改变，境界清楚锐利，周围常伴有不同形态的小灶性病灶。

图1 患者男性，46岁，左膝关节疼痛1个月余，6个月前曾有大剂量激素应用史

图2 患者男性，54岁，左膝关节疼痛半月余，10个月前曾有大剂量激素应用史

根据骨梗死的病理演变，经常出现不典型的病灶：①小灶性不规则长T1、短T2信号，反映骨梗死灶时间较久，并出现钙化和纤维硬化。②关节软骨下骨小坏死灶，发生于关节软骨下骨骨髓内，呈小灶状不规则异常信号，边缘硬化不规则，呈短T2信号，中心多呈长T1、长T2不均匀信号，应注意与邻关节囊肿、退变性囊肿及剥脱性骨软骨炎鉴别。③骨髓水肿样改变：非创伤性骨髓水肿可能是骨梗死的早期改变[5]。

发现骨梗死时应注意关节腔积液的问题[7]，正常时，关节腔内有少量液体，发生动脉梗死时由于局部静脉回流障碍而使积液量增多，MRI显示病变关节腔内T2WI 呈高信号。关节腔积液也是临床造成疼痛的原因。骨梗死多合并关节腔积液，本组5例中有3例6个部位可见关节腔积液。

激素所致骨梗死在膝关节中以多发病灶、MRI表现多样为特点；MRI不仅能早期诊断本病，而且能清晰显示各种病灶，能较准确反应骨梗死各阶段的病理变化，对本病的诊断有重要意义。所以，对于X线平片难以定性或临床高度怀疑有骨梗死的患者应行MRI检查，以便及早确诊。

[1]马洪舟.骨梗死MRI检查价值分析[J].医学理论实践,2005,18(4):428-430.

[2]程克斌,屈辉.骨梗死的病理和影像学研究进展[J].中华放射学杂志,2004,38(3):319-320.

[3]Dong Y,Wu ZH,Fan GG,et al .Expermental investigation of CT perfusion on steroid induced femoral head necrosis[J].Chin J Med Imaging Tehnol,2004,20 (2) :199-202.

[4]张庆海,李瑞祺,肖越勇,等.激素性骨梗死在膝关节MRI 的特点[J].中国医学影像技术,2005,21(7):1065-1066.

[5]孙西和,王斌,刘云秀,等.非潜水性骨梗死的平片与MRI 的对照分析[J].潍坊医学院学报,2002,24(3):161-162.

[6]张雪梅,马玉山.激素所致罕见部位骨坏死影像学分析[J].中华放射学杂志,2004,38(3):240-243.

[7]Abdelwahab IF,Klein MJ,Hermann G,et al.Angiosarcomasas sociated with bone infarcts(Review)[J].Skeletal Radiol,1998,27(4):546-551.