异位妊娠390例的个体化治疗

丁红梅

（广东省云浮市人民医院妇产科，广东云浮 527300）

异位妊娠是一种常见的妇科急腹症，一旦发生破裂常因内出血凶猛，而病情隐蔽、易致休克甚至死亡。早期诊断及时治疗能降低病死率。随着β-HCG测定敏感性的提高、超声技术的改进和腹腔镜技术的日趋成熟，异位妊娠的早期诊治率不断提高。早早孕诊治的方法直接影响患者的治疗效果及生育状态。不同时期的异位妊娠及不同的患者意愿会导致不同的治疗方法选择。2007～2009年我院诊治异位妊娠共390例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～2009年12月在本院诊治390例异位妊娠患者，年龄15～46岁，平均32.6岁。已婚320例，未婚55例，离异15例。已生育165例，未生育225例，无生育要求53例，有生育要求337例。有停经史者366例，停经30～86 d，平均46 d。无停经史者24例；伴腹痛268例，伴不规则阴道出血者61例；仅以盆腔包块为主诉者22例。血HCG为3.7～16 000.0 IU/ml（我院正常值为 0～3.0 IU/ml）。

1.2 妊娠时期与类型

妊娠＜60 d （早早孕）331 例，其中，＜40 d 33 例，40～50 d 128例，51～60 d 170例；妊娠＞60 d 59例。 流产型 184例，破裂型97例。有病理诊断344例与术后诊断相符，仅46例为临床诊断均为保守治疗者。不同年份异位妊娠的种类见表1。

表1 不同年份异位妊娠的种类（例）

2 结果

2.1 内出血情况

390例中无内出血102例，内出血＜400 ml 145例，400～1 000 ml 54 例，1 001～2 000 ml 60 例，3 000～4 000 ml 24 例，＞4 000 ml 5例。共行输卵管切除66例，病灶清除术226例。输卵管挤压-注药28例，腹腔-卵巢妊娠清除6例，宫角妊娠清除术18例，同时行盆腔粘连松解者297例。死亡1例（为送院途中心跳呼吸停止抢救无效）。发生纠纷2例。破裂型97例中内出血1 000～5 000 ml，腹腔镜完成25例，其余均作开腹探查术。

2.2 不同时期的处理方式

见表2。

表2 不同时期的处理方式（例）

2.3 手术效果

无生育要求53例，均按患者选择行输卵管切除术。有生育要求337例，选择保守治疗46例，成功38例，改腹腔镜检查6例均予以输卵管开窗术，另2例行急诊剖腹探查行输卵管切除术；选择手术治疗291例，腹腔镜手术192例，占66%。15例选择输卵管切除术，其他选择保留输卵管276例中有8例因难以止血而改行输卵管切除术，其中二次异位妊娠者6例，绒毛植入2例。

2.4 特殊病例

术后持续异位妊娠3例，予以药物保守治疗成功2例，再次腹腔镜手术1例。宫内宫外同时妊娠1例，于术后再次行刮宫术。误诊为溶血性贫血1例，于内科拟贫血并腹腔积液（未行腹腔穿刺术）予输血后1个月才因附件包块收住妇科手术确诊。陈旧性异位妊娠合并输卵管积水伴扭转1例以腹腔包块入院手术发现。

3 讨论

3.1 早早孕诊断的重要性

临床中比较难处理的时期是早早孕时期，本组所占比率达84.6%（331/390）。在妊娠的60 d内是明确宫内或宫外的诊治盲区，由于孕卵着床的迟早或是胚胎发育的差异，令现今的医学手段难以确认妊娠的正常与否，只有确证宫内有胚胎的心管颤动才能确认宫内妊娠。按传统的诊断程序，早期妊娠的一个重要鉴别手段是诊刮术，但因其为有创操作而病理报告时间较长，目前多不为患者及医生所选择。而腹腔镜兼诊断与治疗于一体往往被作为首选的诊治方法。而随着不孕和高龄孕妇的明显增多，患者对本次妊娠的渴求程度不同，决定胚胎去留对医患之间往往是难以决定的事情。因此，在这个时期一定要与患者及家属充分沟通，综合分析孕周与HCG值及B超结果，给患者正确的导向，确认妊娠的去或留；然后选择医患双方一致的诊治手段。在这过程中，医生的判断及谈话技巧是最重要的。

3.2 保守病例的选择

异位妊娠的保守治疗已经有明确的指征[1]，但在临床中常存在个体差异。本组保守治疗的病例中有8例改为手术治疗，除了2例为发生多量内出血需作急诊手术，其他6例均为患者或家属在保守治疗过程中失去了耐心而改变了治疗方向选择了手术，而实际上术中所取出的妊娠组织已经变性坏死。要注意的一点是，在保守治疗的病例中，过早过于频繁的测定β-HCG可发现有一种反跳现象，在用杀胚药的早期（3～5 d）β-HCG会出现不降反升的情况，这可能是导致患者改变主意的主因之一。

3.3 不同的患者意愿决定输卵管的去留

随着对异位妊娠早期诊出率的提高及高龄未生育患者的比率增加，大部分患者要求保存生育能力。目前评价输卵管异位妊娠保守治疗的效果，逐渐侧重于远期生殖状态的恢复[2]。如何结合患者的生育意愿针对不同诊断时期的处理将是达到理想治疗效果的关键。本组患者中有生育要求337例，仅15例选择输卵管切除术，其余均要求尽量保留输卵管，成功率92.6%（312/337）。术前HCG和B超显像检查及临床症状和体征的分析，再结合电视腹腔镜术检查，可使输卵管妊娠的早期确诊率达到99.4%[3]，可有效避免术前输卵管妊娠的误诊，在确诊后能及时给予手术治疗。但早早孕期有时异位妊娠也未必一定能在腹腔镜下发现典型病灶，因此，术前要充分估计病情的不稳定性及可变性，尤其在病情发生变化时针对病情的变化应给予充分合理的分析，体谅与沟通在医患关系中是非常重要的。

3.4 手术方式的选择

大部分异位妊娠患者可在腹腔镜下进行手术治疗[4-5]。腹腔镜手术对盆腔干扰少，明显减少医源性粘连，对输卵管妊娠患者术后生育状况的改善有一定的价值[6]。但在破裂型估计内出血较多或生命体征不稳定者，术者应考虑自身的腔镜技术水平，紧急情况应果断开腹以争取抢救时机。

3.5 纠纷的防范

本组病例中发生医患纠纷2例，其中1例为早早孕35 d出现少许阴道流血，由于妊娠难得（此前不孕史8年，患者38岁）给予尽力安胎，至孕56 d B超示过期流产，HCG值不升，予以刮宫后第2天签字出院，病检未回。当天晚上出现腹痛并内出血行剖腹探查发现输卵管妊娠破裂出血予输卵管妊娠清除术。家属埋怨长时间安胎最终不能成功，而且不能及时诊断宫外孕要做急诊开腹手术，最后恶意欠款。另1例为妊娠38 d腹痛宫内未见胚芽而伴直肠窝积液经后穹隆穿刺抽出不凝血1 ml行腹腔镜未发现病灶，术后5 d再次发现附件包块再次腹腔镜手术才发现明显的输卵管妊娠。家属坚持认为第1次手术不彻底而不满，后经多次解释终获谅解。随着社会发展和患方保健及维权意识的增强，医患关系亦发生较大变化，不同妊娠时期与患者的生育情况要结合患者的意愿给予恰当的处理手段。早早孕期尤其慎重，医生的判断及引导性谈话技巧是最重要的。医疗纠纷的防范要贯穿于整个诊治的过程中。

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:110-115.

[2]曹东焱,沈铿.输卵管妊娠治疗后的生殖状态[J].中华妇产科杂志,2000,35(9):568-569.

[3]Slegler AM,Wang CF,Westoff C.Management of unruptured tubal pregnuncy[J].Obster Gynewl Surgery,1981:36.

[4]张洁,黄立.输卵管妊娠腹腔镜保守性手术120例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(1):75.

[5]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2004:110-115.

[6]姚书忠,王海英,陈玉清.输卵管妊娠术后生殖状况及其影响因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(5):358-360.