颅内真菌感染的CT和MRI表现

陈永华 ，何玉麟，李五根，夏国金

（1.广东省汕头市潮阳区大峰医院CT室，广东汕头 515154；2.南昌大学第一附属医院影像科，江西南昌 330006）

各种致病真菌通过呼吸道、血行或者局部侵入颅内引起的特异性感染称为颅内真菌感染。近年来由于抗生素、免疫抑制剂及激素类药物的广泛应用，本病呈上升趋势[1]。临床表现缺乏特异性，导致其误诊率及死亡率很高。本文回顾性分析我院2002～2009年收治的7例颅内真菌感染患者的临床资料，并分析其影像学特点，旨在提高对该病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例中，男5例，女2例；年龄27～72岁，平均47.6岁；病程2个月～2年；均以头痛首发起病，4例存在意识障碍，3例出现恶心、呕吐等脑膜刺激症状，2例合并咳嗽、咽痛。

1.2 方法

CT平扫采用西门子16层螺旋CT、增强扫描采用东芝Aquilion 64层螺旋CT；MR检查采用西门子Trio 3.0T扫描仪。7例患者均行CT和MRI平扫、增强检查，3例同时行CT增强检查，2例加扫胸部CT发现肺部病灶。3例术后病理标本检查证实，4例经脑脊液涂片染色或培养证实，其中1例随访观察2年。

2 结果

7例中，3例为曲霉菌，2例为隐球菌，1例为毛霉菌，1例为念珠菌。颅内真菌性肉芽肿或脓肿5例，同时累及脑膜3 例（图 1），形成硬膜外脓肿 1 例（图 1）；单发 1 例（图 2），误诊为胶质瘤，多发4例（图1）；位于皮髓交界处3例（图2、3），同时累及皮髓质1例（图1），为念珠菌感染；广泛脑膜受侵2例，均为隐球菌感染。

2例隐球菌脑膜炎CT平扫可见脑基底池失去正常透明度，密度增高，脑沟、脑回变浅，增强检查均见基底池及脑凸面软脑膜异常铸型强化，脑膜粘连出现梗阻性脑积水1例，幕上脑室系统局限性扩大；MRI平扫示基底池呈长T1长T2异常信号，增强可见铸型强化，2例肺部均可见片状或结节灶。5例真菌性肉芽肿或脓肿CT平扫，2例呈低密度影，1例为等密度影，2例为混杂密度影（图3a），周围可见轻度脑水肿低密度影，增强扫描环形强化1例，多发小结节性强化1例（图1），不均匀强化3例（图2），其中2例表现为不连续、不规则厚壁强化，表现为“开环征”。MRI平扫T1WI上2例脑内肉芽肿呈低信号，1例等信号，2例等低混杂信号，T2WI上1例略低信号（图2），1例等高信号，3例为混杂高信号表现，脓壁为等T1等T2信号影，增强明显环形强化，脓腔中脓液表现为长T1长T2信号影（图3）。MRI所示水肿信号优于CT，增强与CT相似，环形强化1例，小环形强化1例（图1），不规则强化3例（图2）。

3 讨论

3.1 颅内真菌感染的一般概况

颅内真菌感染多呈慢性或亚急性发病，发病隐匿，早期全身反应不明显，后期出现的颅内高压症状和神经定位体征缺乏特异性，临床诊断比较困难。常见的致病真菌包括两类，一类常只感染有免疫缺陷的患者，包括念珠菌、曲霉菌、毛霉菌，另一类可感染正常人群，如隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌及芽生菌等[1]，绝大多数是条件致病菌，当机体防御能力降低和血-脑屏障破坏时即侵犯脑组织，表现为脑膜炎及脑炎、硬膜外（下）积脓、颅内肉芽肿或脓肿、真菌性动脉瘤和动脉炎等，分为局部感染和弥散感染[2]，前者主要见于球孢子菌、隐球菌、念珠菌等。本组2例隐球菌均引起弥散感染，表现为脑膜炎型；局部感染多呈真菌肉芽肿或脓肿型，主要致病菌有曲霉菌、毛霉菌等，本组5例肉芽肿型伴硬膜外脓肿1例，为念珠菌感染所致。颅内感染途径可源于远隔部位（体表、呼吸道、消化道、生殖系统）感染源的血行播散；也可为邻近器官如眼眶、鼻腔或耳道等病灶的直接蔓延[3]，还可由颅脑创伤和手术污染所致。近年来，随着人获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、器官移植以及激素类免疫抑制药和抗生素的滥用，其发病率呈升高趋势。本组病例中3例存在基础病变，其中1例有20余年糖尿病病史，2例隐球菌感染患者同时发现肺部病灶，其中1例饲养家鸽，2例未发现易感因素。

3.2 影像学表现及病理学基础

3.2.1 真菌性脑膜炎 病理改变主要为脑表面、脑底大量浆液性渗出，脑膜及脉络丛明显增厚，主要以蛛网膜下腔炎性渗出为特征，可伴有皮质内小结节形成。40%真菌性脑膜炎CT表现无特异性，与结核性脑膜炎相似，慢性病例可见脑积水[1]，早期CT表现可无异常发现，也可发现基底池包括鞍上池、外侧裂池变形消失或密度增高等表现。本组2例患者均发现脑池、脑沟等密度或稍高密度表现，增强后脑池、脑沟呈明显铸型强化，类似于蛛网膜下腔出血CT平扫表现，也有报道称隐球菌脑膜炎出现轻度脑膜强化，与其免疫力低下缺乏炎症反应有关[4]，本组病例未发现。病变可同时伴有脑梗死以及脑积水，本组2例中出现1例脑积水。MR表现与CT类似，报道称MRI增强更容易分辨脑表面软脑膜的异常强化[5]，T1WI脑池、脑沟内信号稍增高，T2WI更高，水抑制序列显示病灶更明显，增强后脑池、脑沟明显强化，与结核性脑膜炎鉴别困难，但如果鞍区及鞍上发现不规则小斑点状钙化高密度影则有助于诊断。

3.2.2 真菌性肉芽肿或脓肿 真菌性脑脓肿仅占全部脑脓肿的1.05%～2.38%[6]，肉芽肿或脓肿的病理学特征主要包括酵母菌导致的脑膜脑炎、假菌丝真菌形成的脑脓肿及分枝杆菌菌丝引起的脑梗死，曲霉菌能够阻塞大或中等血管，导致血栓形成和脑梗死，继续侵犯血管，导致霉菌性动脉瘤和脑出血。本组病例未发现动脉瘤及脑出血等改变，孢子和菌丝侵犯脑组织引起血管炎闭塞而形成周围脑组织坏死，肉芽组织和胶质细胞反应性增生形成脓肿包膜。其影像学主要表现为：①CT表现为密度多样，低密度多见，钙化少见；MR T1WI上呈低、等或稍高混杂信号，T2WI信号强度变化较大，略低信号为其特征性表现。有文献报道，曲霉菌性脓肿壁与中央坏死灶之间呈环状不规则低信号，此为与病理学检查相对应的曲霉菌生长所必需的铁质，低信号影代表曲霉菌繁殖活跃[7]，本组2例中T2WI上病灶变现为略低信号为主的混杂信号影，推测与其相关。②增强时单发病灶呈不规则、不连续厚壁环状强化，笔者认为此“开环征”是其特征表现；多发病灶脓肿体积较小，位置较深，周围时见“晕征”，呈小结节状、环状强化。③病灶可表现为多灶性、多态性损害，并发脑梗死、脑出血、脑膜炎，局部硬膜下（外）脓肿等。④白色念珠球菌常引起小灶性化脓和肉芽肿，本组1例符合此表现；而隐球菌晚期形成肉芽肿，病灶迁延常有脑萎缩[8]。

颅内真菌性肉芽肿或脓肿需与以下疾病鉴别：①细菌性脑脓肿壁薄而均匀，为连续环形强化，临床表现以及血常规、脑脊液检查有一定的特征性，且治疗后随访病灶好转或消失。②结核性肉芽肿T2WI信号与真菌感染相似，如果CT发现脑内病灶有钙化，则有助于前者的诊断。③胶质瘤在T2WI上均为高信号为主的混杂信号，除囊变外其内无等、低信号病灶，强化呈花环状，可有瘤结节，弥散加权成像（DWI）、磁共振波谱（MRS）有助于鉴别。④转移瘤大小不一，强化形式多样，存在原发病史等均可以鉴别。

综上所述，笔者认为以下几个特征性表现提示真菌感染：①多发病灶体积较小，单发病灶位置深在，脓肿壁厚且不规则、不连续，“开环征”为其特征表现。②脑实质内病灶呈多灶性、多态性损害，可并发脑梗死、脑出血、脑膜（脑）炎、局部硬膜下（外）脓肿等。③T2WI上呈略低信号影。④真菌性脑膜炎有典型铸型强化，影像学难与其他类型脑膜炎鉴别。

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