腰麻-硬膜外麻联合阻滞剖宫产术后镇痛的临床观察

卢美齐

（广州市白云区第二人民医院，广东广州 510450）

剖宫产术后，由于心理和生理双方面的原因，患者往往对疼痛无法忍受，术后急性疼痛是机体对组织损伤、内脏扩张或疾病本身的复杂生理反应，表现为自主神经、心理及行为方面的改变，人们逐渐认识到：为了提高产妇的生活质量和改善预后，术后镇痛十分重要。术后镇痛维持机体内环境稳定，减少并发症发生。我院自2004年开始在剖宫产术后使用腰麻-硬膜外麻联合阻滞镇痛，其镇痛作用可靠，不影响子宫收缩和产后运动，现探讨其镇痛的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2007年1月～2008年1月就诊的60例同期剖宫产产妇，年龄在 22～26 岁，体重 61～105 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，无腰麻-硬膜外麻联合阻滞禁忌证，无慢性腰腿痛及服用镇痛药物史。随机抽取30例产妇为B组，另取30例自愿采取自控镇痛（PCA）、能理解术后镇痛评分的产妇为A组，两组产妇术时出血量相当，均无妊娠合并症，术前常规检查心电图、电解质及肝肾功能，均未行阴道试产，两组产妇术后24～36 h恢复排气，所有产妇均未出现麻醉相关的并发症、呼吸抑制及局部麻醉药毒性反应。

1.2 方法

产妇建立静脉通道，监测血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏（HP）、血氧饱和度（SpO2），鼻导管持续吸氧（2～3 L/min），取左侧卧位，于L2～L3或L3～L4棘间隙进行硬膜外穿刺，成功后，通过硬膜外穿刺针进行珠网膜下腔穿刺，L2～L3或L3～L4蛛网膜下腔穿刺成功后，所有产妇均注入0.75%罗哌卡因1 ml，随后拔除腰麻针并经硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管3.5 cm，操作完成后取卧位，手术床头高脚底15°，调整麻醉平面在T8或T6以下，记录用药量，术中新生儿娩出后将20 U宫缩素加入复方氯化钠溶液500 ml内持续静脉滴注，并在胎盘娩出前在子宫肌注宫缩素10 U，术后回抽硬膜外导管无血及脑脊液后接自控泵（由张家港龙医医疗器械有限公司出品的一次性使用输注泵，型号：CBI-100-2）。

1.3 镇痛液配制

以药物的毫克数设置各项参数，吗啡4 mg+氟哌利多2 mg+生理盐水95 ml，PCA泵内总剂量100 ml，持续量2 ml/h、锁定时间15 min、镇痛时间48 h。手术缝皮时经硬膜外导管给负荷量（吗啡1 mg+氟哌利多0.2 mg+生理盐水5 ml）并按硬膜外镇痛泵进行硬膜外自控镇痛（PCEA）。

1.4 观察指标及评判标准

术后产妇返回病房，由专人观察及记录各项参数。产妇去枕平卧6 h后改半坐卧位，所有产妇常规使用飞利浦多功能监护仪继续监护 BP、HP、HR、ECG、SpO2。 ①监测生命体征于术后4、8、12、24 h呼吸循环各指标情况。②镇痛效果采用“视物模拟疼痛评分法”（VAS）评估术后疼痛程度：完全无痛为0分，轻度疼痛为1分，中度疼痛为 2分，重度疼痛为3分，极重度疼痛为4分，分别对产妇静息疼痛、动态疼痛（产妇改变体位时如侧身，由卧位改为坐位、立位或下床行走）、子宫收缩痛（与伤口位置无关，短暂的周期性痉挛疼痛）及按压腹部时的疼痛程度进行评分。③不良反应：有无恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制（不吸氧时SpO2＜90%即为呼吸抑制）、子宫收缩（24 h阴道出血＜150 ml为好，阴道出血150～300 ml为中，阴道出血＞400 ml为差），因产妇术后停留尿管，未能观察尿潴留情况。④下肢运动阻滞程度（Bromage法）：0级为无运动阻滞；Ⅰ级为不能直腿抬起；Ⅱ级为不能屈膝；Ⅲ级为不能屈踝关节。⑤记录肛门首次排气时间。⑥产妇对PCA综合满意度评分：完全无痛为优；有时轻度疼痛为良；一直轻度疼痛、有时中度疼痛为基本满意；一直中度疼痛、有时重度疼痛为镇痛无效。

1.5 统计学处理

计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PCA用药组镇痛效果好，且使用氟哌利多能减轻不良反应，对腱反射、运动神经、子宫收缩、触压无影响。具体数据见表 1～5。

表1 两组产妇术后生命体征变化（x±s）

表2 两组产妇的VAS评分比较（x±s，n=30，分）

表4 两组产妇术后下肢运动阻滞程度（例）

表5 两组产妇对PCA总体评价[n（%）]

3 讨论

剖宫产术后产妇存在伤口痛及子宫收缩痛，使用PAC对伤口有良好的镇痛作用。吗啡是目前产科手术使用较多的阿片类镇痛药，具有镇痛效应强，同时引起恶心、呕吐及瘙痒等不良反应，在PAC用药中加入氟哌利多后，能减轻其不良反应。本试验中的恶心、呕吐反应占所有病例的15%，皮肤瘙痒占5%。曾有报道称硬膜外吗啡镇痛的恶心、呕吐发生率为35%。同时，吗啡在椎管内通过与相应节段的脊髓脊角灰质和阿片受体结合产生镇痛作用，对腱反射、运动神经及触压无影响，因而可避免子宫收缩受到影响。由于剖宫产术后要观察子宫收缩及阴道流血情况，常不定时进行下腹按压。在本次VAS评分中按压腹部时疼痛评分均较高，可能与按压刺激、体位改变等有关。使用PAC过程中，术后4 h开始子宫收缩幅度增加，8～16 h时间段疼痛程度较其他时间段严重。综上所述，PCA对剖宫产术后镇痛效果确切，不良反应少。

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