增殖期血管瘤和卡波西样血管内皮瘤的病理比较研究

袁斯明 沈卫民 王修坤 陈荣亮 周航波 姚育英 章如松 周晓军

增殖期血管瘤和卡波西样血管内皮瘤的病理比较研究

袁斯明 沈卫民 王修坤 陈荣亮 周航波 姚育英 章如松 周晓军

目的正确鉴别体表软组织深部的增殖期婴幼儿血管瘤（Infantile hemangioma，IH）和卡波西样血管内皮瘤（Kaporsiform Hemangioendothelioma，KHE）是选择合适治疗方案的重要条件。从多方面比较增殖期IH和KHE的病理特征，为更准确地鉴别诊断这两种疾病提供依据。方法在2001年1月至2009年6月期间，收集21例增殖期IH和12例KHE标本。采用HE染色、透射电镜和免疫组化染色等方法，比较增殖期IH和KHE的病理结构和抗原标记（D2-40和Glut1）的表达。结果HE染色显示，增殖期IH有众多毛细血管丛，新生毛细血管壁内可见扁平状周细胞；KHE由肿瘤结节组成，结节中心是大量狭缝状管腔，结节边缘可见毛细血管。在电镜下观察，增殖期IH的毛细血管壁基底膜呈多层板状结构，基底膜内有周细胞；KHE的狭缝状管腔和毛细血管壁基底膜仅有数层，且不连续，基底膜内也可见周细胞。增殖期IH肿瘤内皮细胞不表达D2-40，强烈表达Glut1；而KHE仅表达D2-40，不表达Glut1。结论增殖期IH的病理结构与KHE有明显差别。D2-40和Glut1可以作为鉴别增殖期IH和KHE的可靠抗原标记。

婴幼儿血管瘤卡波西样血管内皮瘤病理学抗原标记

婴幼儿血管瘤（Infantile hemangioma，IH），又称真性血管瘤，是儿童期常见肿瘤。IH的演变过程包括增殖期（1岁之前）、消退期（1～5岁）和消退完成期（5岁以后）[1]。自行消退是IH的最显著特点。卡波西样血管内皮瘤（Kaporsiform hemangioendothelioma，KHE）是一种内皮源性梭状细胞肿瘤，绝大部分发生于儿童和青少年，常位于体表软组织，也见于腹腔和腹膜后腔[2]。KHE不会消退，部分伴有卡－梅现象（Kasabach-Merritt phenomenon，KMP），死亡率较高[3]。增殖期IH和KHE的治疗方法差异很大。增殖期IH可以采用激素口服或局部注射、手术等方法治疗，如增殖速度不快、位于非外观部位，也可以观察等待[4]。而KHE，尤其是伴有KMP的KHE，治疗比较困难，需要采用以手术切除为主，并结合支持治疗、栓塞治疗、化学治疗、干扰素治疗等的综合治疗[5]。因此，必须诊断明确，并采用针对性治疗才能取得良好效果。

增殖期IH和KHE，尤其是体表软组织内的增殖期IH和KHE，外观、体格检查和影像学检查均具有一定的相似性，鉴别诊断往往需要病理检查。以往研究对增殖期IH和KHE的病理结构已有阐述[6－7]，但系统、全面比较这两种疾病的报道仍然很少见。我们采用HE染色、透射电镜和免疫组化染色等方法，多方面比较增殖期IH和KHE的光镜病理、超微病理和抗原标记表达的差异，为更准确地鉴别诊断这两种疾病提供依据。

1 材料与方法

1.1 病例收集

在2001年1月至2009年6月期间，收集在南京市儿童医院和南京军区南京总医院治疗的增殖期IH和KHE病例标本。诊断依据临床表现、影像学检查、血液检验和病理检查。所有病理诊断均由病理科医师单独完成。

1.2 光镜病理

石蜡包埋标本，HE染色，光镜下观察病理结构。

1.3 超微结构研究

取新鲜的IH和KHE标本，在最短时间内将组织修成1 mm×1 mm×2 mm的长条形小块，2.5%戊二醛固定，经梯度脱水、浸透和包埋、修块、半薄切片定位、制刀、载网和支持膜、超薄切片、枸橼酸铅溶液染色等步骤，JEM-1011型透射电镜观察。

1.4 免疫组化染色

石蜡包埋标本，行免疫组化染色，观察D2-40（Invitrogen公司）和Glut1（NeoMarkers公司）在增殖期IH和KHE中的表达。采用MaxvisionTM即用型快速免疫组化一步法，步骤参考说明书。均以PBS代替一抗作为阴性对照。细胞浆内或细胞外基质中出现棕黄或棕黑色物为阳性染色，不着色为阴性。

1.5 统计方法

所有数据为计数资料，用Microsoft Office Excel处理。

2 结果

2.1 病例收集结果

共收集21例增殖期IH和12例KHE。21例增殖期IH中，男性11例，女性10例；最小年龄1月龄，最大年龄5月龄，平均就诊年龄2.81月龄；肿瘤分布于头面部（10例）、颈部（2例）、躯干部（4例）、上肢（3例）和下肢（2例）。12例KHE中，男性4例，女性8例；8例患者有KMP；最小年龄1天龄，最大年龄120天龄，平均就诊年龄68.5天龄；肿瘤分布于头面部（2例）、颈部（2例）、躯干部（4例）、上肢（3例）和下肢（1例）。

2.2 HE染色

增殖期IH：由众多不规则毛细血管丛组成，毛细血管呈圆形、排列较整齐（图1A）。毛细血管内皮细胞核大呈卵圆形，胞浆丰富，可见核分裂像。毛细血管壁边缘可见典型的扁平状周细胞（图1B）。

KHE：肿瘤由不规则结节组成（图2A），结节中心区域由梭形或圆形内皮细胞组成，形成众多狭缝状管腔，排列紊乱，管腔内常含有红细胞碎片和微栓子（图2B）。瘤结节边缘有椭圆形毛细血管丛，毛细血管内皮细胞呈扁平状。HE染色不能明确分辨周细胞。

2.3 透射电镜

增殖期IH：微血管数量多，由数目不等的单层内皮细胞围绕形成管壁，内皮细胞胞核饱满、核浆比大。内皮下基底膜结构清晰，呈多层板状结构，基底膜内可见数量不等的周细胞（图1C）。内皮细胞和周细胞紧密接触，可见胞浆胞膜突起相互嵌合（图1D）。还有少量萎缩的凋亡细胞（图1E）。

KHE：观察3例有KMP的卡波西样血管内皮瘤新鲜标本，可见肿瘤结节内含大量狭缝状管腔和毛细血管，管腔内皮细胞胞核大、染色质丰富、胞核呈乳头状向管腔突起（图2C）。毛细血管内皮细胞呈扁平状（图2D）。狭缝状管腔和毛细血管壁的基底膜很薄，仅有数层，且不连续，基底膜也可见周细胞（图2C，D）。胞浆内包含细微的含铁血黄素颗粒、透明小球和空泡（图2E）。部分狭缝状管腔内可见血小板（图2F）。

2.4 免疫组化染色

增殖期IH：毛细血管团无D2-40表达（图1F），毛细血管壁强烈表达Glut1（图1G）。

KHE：D2-40主要表达于肿瘤结节边缘的毛细血管（图2G）；狭缝状管腔内皮细胞和毛细血管内皮细胞均不表达Glut1，管腔内可见较多Glut1阳性的红细胞（图2H）。

图1 增殖期婴幼儿血管瘤的病理特点

3 讨论

婴幼儿血管瘤是儿童常见肿瘤，白色人种的儿童发病率接近10%，亚洲儿童的发病率接近1%，女童发病率较高[1]。增殖期IH如位于体表，呈鲜红色，边界清楚，如草莓状，容易诊断；如位于深部软组织内，根据瘤体与皮肤的距离不同，表面皮肤可能呈暗红色、蓝色甚至正常肤色。IH是一种良性肿瘤，仅在局部膨胀性生长，不会浸润、毁坏局部组织器官[1]；可能由于外伤等原因发生局部破溃出血，但不会发生局部广泛出血。因此，对颜面部位、增长较慢的IH可以采用局部注射或口服激素、观察等保守治疗；对增长快速，可能引起并发症的IH，可以手术治疗[4，8]。

KHE，尤其是伴有KMP的KHE，绝大多数发生于婴幼儿。位于体表软组织内的KHE也表现为皮下肿物，皮肤表面呈暗红色或正常肤色。如瘤体出血，则表现为瘤体周围广泛出血和淤斑[9]。KHE是一种交界性肿瘤，可以在局部广泛浸润，毁坏局部组织器官，甚至发生KMP而危及生命[7]。鉴于KHE的破坏性很大，需要及时采取手术切除[5]、化学治疗[10]、栓塞治疗[11]、干扰素治疗[12]和放射治疗[13]等的综合治疗。

图2 卡波西样血管内皮瘤的病理特点

对于软组织内的增殖期IH和KHE，需要尽早明确诊断，采用合适的治疗方法。既要避免将KHE误诊为IH，不采取积极的治疗措施，导致KHE快速发展、造成破坏性后果；又要避免将IH误诊为KHE，采取不必要的手术治疗，破坏局部外形和引起功能障碍。对于软组织内的增殖期IH和早期KHE，体格检查和影像学检查均难于鉴别，病理检查（穿刺活检）是最可靠的鉴别方法。

HE染色可见，增殖期IH由大量新生毛细血管团组成；新生毛细血管呈圆形或卵圆性，内皮细胞胞核大，胞浆丰富；毛细血管壁内可见典型的扁平状周细胞。KHE同时具有卡波西肉瘤和毛细血管瘤的病理特征；肿瘤结节中心是大量狭缝状管腔，管壁由梭形内皮细胞围绕；结节边缘可见长条形或椭圆性毛细血管。电镜观察显示，增殖期IH的新生毛细血管内皮下基底膜呈多层板状结构，基底膜内有典型的周细胞，周细胞与内皮细胞紧密接触；而KHE的狭缝状管腔内皮下基底膜很薄而不连续，基底膜内也有周细胞。

研究证实[14-15]，伴有KMP的血管肿瘤中潴留有大量血小板，并推测血小板被血管肿瘤捕获、破坏是KMP的发病原因。我们通过电镜观察发现，KHE的部分狭缝状管腔中有血小板的存在，提示血小板在狭缝状管腔中被捕获，为研究KMP的病因提供了更直接的形态学证据。另有少数报道认为，IH也可能导致KMP[16]，但更多报道认为IH与KMP无关[17－18]。我们在IH的毛细血管团中未发现血小板，提示增殖期IH不会导致KMP。此外，凋亡被认为是IH自发消退的最主要原因[19]，我们也观察到增殖期IH内有少量凋亡细胞，提示IH内同时存在增殖和凋亡现象。

我们选择D2-40和Glut1作为抗原标记物。已有研究报道KHE内有淋巴管存在[20]，而Glut1是IH内皮细胞的特异标记抗原[21]。我们的研究证实，KHE内肿瘤结节边缘的毛细血管表达D2-40，而增殖期IH的毛细血管不表达D2-40。KHE的狭缝状管腔和毛细血管均不表达Glut1，而增殖期IH毛细血管强烈表达Glut1。因此，D2-40和Glut1可以作为鉴别KHE和增殖期IH的可靠抗原标记。

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Comparative Study On Pathology of Proliferating Infantile Hemangioma and Kaporsiform Hemangioendothelioma

YUAN Siming1,2,SHEN Weimin3,WANG Xiukun2,CHEN Rongliang2,ZHOU Hangbo1,YAO Yuying1,ZHANG Rusong1, ZHOU Xiaojun1.
1 Department of Pathology;2 Department of Plastic Surgery,Jinling Hospital,Nanjing 210002,China;3 Department of Plastic Surgery,Nanjing Children′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210008,China. Corresponding Author:ZHOU XiaoJun.

ObjectiveTo distinguish proliferating infantile hemangioma(IH)and kaporsiform hemangioendothelioma (KHE)by comparing the pathological structure and marker antigen expression.MethodsFrom January 2001 to June 2009, 33 paraffin-embedded and fresh samples,21 proliferating IH and 11 KHE,were collected from Nanjing Children′s Hospital and Jinling Hospital.Hematoxylin-eosin(HE)staining and transmission electron microscopy(TEM)were used to observe the pathological structure.Immunohistochemical analysis was also performed to investigate the expression of D2-40 and Glut1. ResultsHE staining revealed that proliferating IH had dense capillary plexus and flat pericytes in the wall of neocapillaries,and that KHE was composed of tumor nodules with slit-like channels in the center and capillaries in the margin. TEM revealed multi-layer basement membrane of neo-capllaries in IH,and slit-like channels and capillaries with thinlayered basement membrane in KHE.There were pericytes in the basement membrane in both.Immunochemistry revealed that the endothelial cells expressed Glut1,but not D2-40 in IH;while D2-40,but not Glut1 in KHE.ConclusionThe pathological structure of proliferating IH is obviously different from that of KHE.D2-40 and Glut1 are the reliable marker antigens for differential diagnosis of proliferating IH and KHE.

Infantile hemangioma;Kaporsiform hemangioendothelioma;Pathology;Marker antigen

R730.4

A

1673－0364（2010）02－0085－04

2010年2月6日；

2010年2月28日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.02.007

国家自然科学基金项目（30700874）；中国博士后科学基金项目（20090451571）；江苏省博士后科研资助计划项目（0901062C）；南京军区南京总医院科研基金资助（2009Q038）。

210002江苏省南京市南京军区南京总医院病理科（袁斯明，周航波，姚育英，章如松，周晓军）；整形外科（袁斯明，王修坤，陈荣亮）；210008江苏省南京市南京市儿童医院整形外科（沈卫民）。

周晓军。