同步放化疗治疗中晚期宫颈癌的临床疗效观察

谭 勇，彭晶晶，程 朋(成都军区总医院肿瘤科，成都 610083)

宫颈癌是发展中国家妇女最常见的恶性肿瘤，我国是宫颈癌的高发地区，是世界上患病人数最多的国家［1］。宫颈癌的发病原因目前尚不清楚，初期没有任何症状，后期可出现异常阴道流血，临床中当患者出现宫颈癌症状3个月后就诊时，已有2/3为癌症晚期。早期宫颈癌以放疗或手术疗效较好，中晚期宫颈癌以放疗为主，但其疗效不尽如人意。2005年4月—2008年4月期间，我们采用同步放化疗治疗中晚期宫颈癌，明显提高了患者近期的临床疗效和生存率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

120例患者均来自我院，并经病理证实且为初治者，年龄31～70岁。临床按 FIGO标准分期:Ⅱb期56例、Ⅲa期 41例、Ⅲb期16例、Ⅳ期7例。组织学检查:鳞癌114例、腺鳞癌6例;分化程度:低分化36例、中分化72例、高分化12例。宫颈肿瘤直径均为3～7 cm。所有患者经检查心电图、肝肾功能均正常，WBC>4.0 × 109·L－1、HGB>100 g·L－1、PLT>100 ×109·L－1及Kamofsky评分≥70分。120例患者随机分为观察组和对照组各60例，两组患者在年龄、肿瘤分期、肿瘤病理类型及分化程度、肿瘤大小等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 病例选择

纳入标准:(1)均经病理诊断，符合宫颈癌的诊断标准;(2)临床分期为Ⅱb～Ⅳ期，均为初治患者;(3)年龄≤70岁，Kamofsky评分≥70分;(4)患者无心、肝、肾功能异常，无远处转移，完成全程治疗;(5)均经患者及家属同意并签署知情同意书。排除标准:(1)宫颈转移性肿瘤;(2)非上皮来源性肿瘤;(3)体质差不能接受放化疗者，或伴发其他恶性肿瘤;(4)已接受放疗和(或)化疗者;(5)因各种原因未完成全部治疗者。

1.3 治疗方法

观察组采用观察组采用同步放化疗治疗，对照组采用单纯放疗。放疗:采用60Co外照射，模拟机下定位，先全盆腔前后野对穿照射(有腹主动脉周围淋巴结转移者，适当上延，或设凸字野)，4次/周，1.8～2.0 GY/次，骨盆中平面剂量 26～30 GY;3周后改为盆腔四野(锲形野)照射，4次/周，1.8～2.0 GY/次，宫旁剂量25～30 GY。B点总剂量45～50 GY，四野照射同时行192Ir高剂量率腔内后装治疗，A点总剂量36～42 GY，后装治疗当日不行盆腔外照射。化疗:放疗开始的同时给予顺铂和5-氟尿嘧啶。化疗前先进行水化3 d，液体量不少于3 500 mL;化疗前静脉推注托烷司琼5 mg和地塞米松10 mg，减少胃肠道和过敏反应。顺铂 20 mg·m－2第 1～5天，5-FU 750 mg·m－2第 1～5天，静脉滴注，4周 1次，共 3次。

表1 两组患者一般资料比较Tab 1 General data of patients in two groups

1.4 观察指标

每周行血常规、肝肾功能和超声等检查，观察记录肿瘤退缩情况和不良反应;化疗后患者白细胞计数低于3.0×109L－1，中性粒细胞计数低于 1.6×109L－1，给予 G-CSF 治疗;血小板低于75×109L－1时使用重组白介素-Ⅱ治疗;血红蛋白低于 80 g·L－1时给予 EPO 治疗。

1.5 疗效评价

治疗结束后1个月对患者的近期临床疗效进行评价，并随访2年以上。近期疗效按实体瘤的疗效标准［2］，指标采用 CT测量病灶大小(双径测量)。完全缓解(CR):所有目标病灶消失，无新病灶出现，肿瘤标记下降至正常，并维持4周。部分缓解(PR):所有(1个或多个)基线目标病灶最长径总和减少≥30%，并维持4周。稳定(SD):所有基线目标病灶最长径总和缩小但未达PR或增大但未达PD。进展(PD):较已记录到的最小目标病灶最长径总和增大≥20%，或出现1个或多个新病灶;如果仅有一个目标病灶的最长径增大≥20%，而已记录到的最小目标病灶最长径总和增大未达20%则不应评价为PD，以CR+PR为总有有效。不良反应分级［3］:白细胞计数:>4.0×109·L－1为 0 度，3.0 ～3.9 ×109·L－1为Ⅰ度，2.0 ～2.9 ×109·L－1为Ⅱ度，1.0 ～1.9×109·L－1为Ⅲ度，<1.0 ×109·L－1为 IV度。恶心、呕吐:无为0度，恶性为Ⅰ度，恶心暂时性呕吐为Ⅱ度，呕吐需要治疗为Ⅲ度，难控制性的呕吐为Ⅳ度。

1.6 统计学处理

数据均采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05时有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者近期治疗总有效率为93.33%，高于对照组的78.33%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2;观察组患者2年生存率为80.00%，明显高于对照组的58.33%(P<0.05)。

表2 两组患者近期临床疗效评价(%)Table 2 Short-term clinical efficacy in two groups(%)

2.2 两组患者不良反应比较

观察组白细胞计数下降低于正常值发生率为40.00%，恶心呕吐发生率为50.00%，明显高于对照组的25.00%和20.00%(P<0.05)，见表 3。

2.3 两组患者放疗并发症比较

观察组放疗并发症发生率为15.00%，对照组为18.33%，二者差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 不良反应具体分级(例)Tab 3 Grading of toxicity(cases)

表4 两组患者放疗并发症比较［例，(%)］Table 4 Comparison of radiotherapy-induced complications in two groups［cases，(%)］

3 讨论

3.1 宫颈癌的发病因素和临床表现

宫颈癌是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤，我国每年新发现的病例约为13.15万，总的趋势是农村高于城市，山区高于平原。但子宫癌又是可以预防和治疗，甚至可以治愈的，关键是早期发现［4］。有文献报道脆性组氨酸三联体基因(FHIT)蛋白和增殖细胞核抗原(PCNA)对于宫颈癌前期病变和宫颈癌的筛查、早期诊断具有一定的临床参考价值［5］。关于宫颈癌的发病原因尚不十分清楚，但国内外大量资料证实，宫颈癌的发生与以下因素有关:(1)与性生活、婚姻的关系。18岁之前有性生活者，其宫颈癌的发病率较18岁以后开始性生活的要高4倍;如果性生活开始早且患有梅毒、淋病等，宫颈癌发病率较正常妇女高6倍。(2)与配偶的关系。丈夫包皮过长或包茎者，其妻发生宫颈癌的相对危险度较大。(3)病毒或真菌感染。单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头病毒、人巨细胞病毒以及真菌感染可能与宫颈癌的发生有关。(4)宫颈糜烂、裂伤与外翻，容易遭受各种物理、化学和生物等因素刺激，导致癌变的发生。患者早期多无症状，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至见宫颈光滑。随着病情的发展，可以表现为:(1)阴道流血。年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活、妇科检查及便后出血;出血量可多可少，一般根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。(2)阴道排液。阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米汤样，有腥臭味;如果组织坏死，继发感染等，有大量脓性或米汤样恶臭白带排出。(3)根据病灶侵犯范围，晚期可出现相应症状，如病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，常诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水。

3.2 同步放化疗治疗中晚期宫颈癌的优势

我们采用同步放化疗治疗中晚期宫颈癌，取得了满意疗效，如近期治疗总有效率为93.33%，高于对照组的78.33%，并且2年生存率达到80.00%，而单纯放疗者2年生存率仅为58.33%。观察组不良反应虽然高于对照组，但是程度均较轻，并且为可逆。放射治疗是宫颈癌的一种重要治疗方式，其机制为电离辐射广泛作用于肿瘤细胞，与细胞内分子起反应，产生自由基损伤DNA，从而破坏肿瘤细胞。放射损伤有3种:致死性损伤、亚致死性损伤及潜在致死性损伤。由于亚致死性损伤及潜在致死性损伤在一定条件下可修复，同时肿瘤细胞生长迅速，内部供血不足而乏氧，而乏氧细胞对放射线不敏感，修复能力强，从而降低了治疗效果。并且放射治疗不能控制照射野外的亚临床浸润灶、宫旁浸润对局部放疗不敏感和照射野与放射剂量存在局限性等缺点，使治疗失败。化疗是一种全身性治疗，可弥补了放射治疗的不足。放化疗同步进行，具有协同和增敏作用:(1)可以消除亚临床转移病灶，减弱肿瘤细胞的侵袭性，减少复发的危险。(2)化疗使肿瘤细胞同步化于放疗敏感的周期，并能抑制肿瘤细胞的增殖和放射损伤的修复，因为5-氟尿嘧啶对S期细胞有作用而对 G1/S边界细胞有延缓作用，抑制放射损伤的 DNA修复，而放射抗拒常在 S和 G1期［6］;方案中使用有顺铂，而顺铂是最有效和最经济的放疗增敏药物，顺铂可致亚致死性 DNA损伤，与放射引起可逆性DNA损伤有协同作用，两者均作用细胞有丝分裂的 G1期［7］。(3)同步放化疗可以减少肿瘤细胞对化疗药物交叉耐药。(4)可以克服晚期宫颈癌局部复发和远处转移放射治疗受到放疗剂量限制的弊端［8］。

总之，我们采用同步放化疗治疗宫颈癌，弥补了单纯放疗的不足，临床有效率和2年生存率高，不良反应轻且为可逆，值得临床推广应用。

［1］龚晓蓉.应用传统Pap涂片与液基细胞学检测进行宫颈癌筛查的效果比较［J］.浙江临床医学，2009，11(4):428.

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［6］殷蔚柏，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学［M］.4版.北京:中国协和医科大学出版社，2008:1015-1017.

［7］刘海燕.顺铂同步放化疗治疗中晚期宫颈癌临床观察［J］.吉林医学，2009，30(20):2405.

［8］余 健，张建国，樊 英.同步放化疗治疗中晚期宫颈癌50例临床疗效观察［J］.实用妇产科杂志，2007，23(5):287.