后腹腔镜下两种输尿管支架管置入方法比较

王 东，刘 竞，邱明星

（四川省医学科学院·四川省人民医院泌尿外科，四川 成都 610072）

在后腹腔镜下行输尿管上段切开取石术中，采用常规方法置放双J管是较费时的一个步骤。2007年8月至2009年5月，笔者对40例输尿管上段嵌顿性结石患者实施后腹腔镜下切开取石术，术中采用不同方法置放输尿管支架管，现将效果比较报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例输尿管上段结石患者术前均经泌尿系彩色多普勒超声、腹部平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影或CT证实有结石存在，伴同侧输尿管不同程度的扩张及肾盂积水。其中男22例，女18例；年龄18～80岁，平均43.6岁；病程1～2年者21例，2～11年者19例，平均4.2年；左侧病变28例，右侧病变12例；结石直径8～25 mm，平均16.5 mm；10例肾功能明显损害，8例肾功能轻度损害，8例术前有1～3次体外冲击波碎石史但无明显结石排出，3例行输尿管镜气压弹道碎石术但因结石被炎性息肉包裹而失败，4例行输尿管镜检失败，7例未治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 后腹腔镜输尿管切开取石

采用静脉、吸入复合麻醉。患者健侧卧位，升高腰桥。手术路径均为后腹腔径路，常规建立3个操作孔，分别为腋中线与髂嵴交界上2 cm、腋前线与肋弓交界下方、腋后线与12肋交界下方，用中弯血管钳钝性撑开肌肉至腹膜后隙，食指推开腹膜建立后腹腔，一手食指作导引将2个Trocar放入肋缘下（套管针），1个Trocar最后放入髂嵴上缘处，快速进气后进镜。置入超声刀及分离钳，沿腰大肌寻找、游离出输尿管，根据X片及术中所见确认结石位置后，用抓钳于结石近端控制输尿管，电钩纵向切开，取石。置管后均以3-0可吸收缝线间断缝合输尿管切口。

1.2.2 置管方法

方法一：20例患者采用方法一。预先将双J管分别向两端穿好导丝，经Trocar将其放入后腹腔视野，然后经输尿管切口将支架管远端向输尿管远端插入直至膀胱，拔除远端导丝，再经输尿管切口将支架管近端向输尿管近端插入直至肾盂，拔除近端导丝。

方法二：另20例患者采用方法二。使用已连接好的套装可调控输尿管支架管（可调控双J管），经Trocar将支架管远端置入后腹腔视野，此时支架管远端仍位于体外。在视野中，直视下将支架管远端经输尿管切口向输尿管远端插入直至膀胱（导丝全长及连接推进杆在体外），然后再向下插入，直至支架管与推进杆连接部在输尿管切口处仅余1 cm长度，体外拔除内置导丝并操作推进杆，断开与支架管的连接，以直角钳顺输尿管管腔将支架管近端持续向输尿管近端牵引直至置入肾盂。

1.3 统计学方法

采用卡方检验。

2 结果

两种方法置管均获成功；方法一耗时约9～15 min，方法二耗时约2～5 min；术后1～3月经膀胱镜取出双 J管；30例获随访2～24月，平均10.6月，肾积水明显好转或消失，未见输尿管狭窄等并发症。两种方法置管后患者术后拔除引流管时间、拔除导尿管时间以及术后平均住院日无明显差别，详见表1。

表1 两种置管方法效果比较（X ± s）

3 讨论

输尿管支架管的支架和引流作用被应用于上尿路疾患中。与外支架引流管相比，双J管具有引流可靠、可降低感染率、利于患者尽快恢复和方便经济的优越性[1]。双J管有多个侧孔，故很少发生阻塞，引流充分、可靠。双J管不与外界相通，感染机会大大降低。放置双J管可使手术吻合处不会因术后水肿梗阻而发生漏尿，利于伤口愈合；也可减少术后因尿液外渗所致手术部位纤维化增生，减少术后输尿管狭窄，利于患者恢复。

随着手术技巧的提高，后腹腔镜下输尿管切开取石术可能成为治疗输尿管上段较大嵌顿结石的首选方法。该方法具有一次取石成功率高、创伤小、出血少、痛苦小、术后恢复快等优点，并可同时处理肾囊肿等并发症。后腹腔镜下输尿管切开取石术后并发症的预防也是目前讨论的热点问题，但术中是否留置输尿管支架，学者们有不同的看法。余大敏等 报道了18例腹腔镜输尿管切开取石术患者，术后均未放置支架管，结果仅1例经腹腔途径在初期发生尿漏，术后7 d探查发现下段结石梗阻，取石后留置输尿管支架管治愈。张旭等[3]报道26例后腹腔镜输尿管切开取石术患者均行输尿管内留置输尿管支架管，术后无尿漏出现。Gaur等[4]报道了101例患者行腹腔镜输尿管切开取石术（后腹腔途径100例，经腹腔途径1例），结果平均漏尿时间为5.5 d，而输尿管内置入支架管并缝合输尿管切口时间平均为3.2 d。输尿管支架管在后腹腔镜输尿管切开取石术后的应用，起到了引流尿液、缓解梗阻、防止疤痕狭窄的搭桥作用，避免了外引流护理不便的缺点，提高了患者生活质量，缩短了住院时间，减轻了患者经济负担，且术后并发症少，是一种较理想的内引流支架管。因此笔者认为，后腹腔镜下输尿管切开取石术后放置输尿管支架管很有必要，术中取石后常规放置双J管可避免或减少尿漏的发生。但是，腹腔镜下置管始终比不上开放手术置管方便自如，有时会耗时很多，明显增加了手术时间，因此寻找一种适合不同术者的置管方法尤显必要。本研究中方法二因采用套装全长度预置导丝，且可由助手在屏幕监视下于体外协助插管相关操作，所以操作方便、耗时明显减少，是一种很方便的置管方法，也便于训练和推广。当然，与方法一比较，其成本相对稍高。

[1]Zubieta R，Badiola F，Escala JM，et al.Clinical and urodynamic evaluation after ureterocystoplasty with different amount of tissue[J].J Urol，1999，162（3）:1 129-1 132.

[2]余大敏，张大宏，李恭会，等.腹腔镜输尿管切开取石术[J].浙江大学学报（医学版），2002，31（5）：305.

[3]张 旭，朱国庆，马 鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J].临床泌尿外科杂志，2003，18（6）:327.

[4]Gaur DD，Trivedi S，Prabhudesai MR，et al.Laparoscopic ureterolithotomy:technical considerations and long-term follow-up[J].BJU Int，2002，89（4）:339-343.