61例小儿原发性肾病综合征合并尿路感染的病原菌及耐药性分析

李志娟，王 墨

（重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014）

尿路感染 （urinary tract infection，UTI）是肾病综合征 （nephrotic syndrome，NS）的常见合并症，也是病情反复、复发或对激素反应不良的原因。在药物敏感性试验结果出来前，临床多凭经验用药，但不合理应用抗生素可引起耐药菌株增加。笔者收集了本院近2年原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）合并UTI患儿的临床资料，并对病原的耐药性进行分析，以指导临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年9月至2008年12月期间确诊为PNS合并UTI的患儿61例，其中男41例，女20例，男女比例为2.05∶1。PNS诊断符合2000年11月全国儿科肾病综合征专题学术研讨会珠海会议制订的诊断标准[1]，并除外继发性肾病如狼疮性肾病、紫癜性肾病及先天性肾病等。按照此标准，PNS在临床上分为单纯型肾病（simple type nephritic syndrome，SNS）和肾炎型肾病 （nephritic type nephritic syndrome，NNS）。尿路感染诊断参照第7版《诸福棠实用儿科学》[2]。

1.2 研究方法

回顾性分析61例PNS合并UTI患儿临床资料，按临床类型分组，了解各组病原菌分布及药物敏感性情况。

1.3 统计学处理

计数资料采用 χ2检验及Fisher精确检验（n＜40或有 T＜1），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

61例 PNS合并UTI患儿中，单纯型48例（78.69% ），肾炎型13例 （21.31% ）。5岁以下 39例 （63.93% ），其中单纯型 29例（47.54%），肾炎型 10例（16.39%）；5岁及以上 22例（36.07% ），其中单纯型19例（31.15%），肾炎型3例（4.92%）。结果提示学龄前期PNS患者更容易合并UTI，但单纯型组与肾炎型组发病率差异没有统计学意义（χ2=1.28，P ＞0.05）。61例患儿中，无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状的无症状性菌尿52例（85.25%），其中男34例（65.38% ），女18例（34.62%），男女患儿比例无显著性差异（χ2=0.12，P ＞0.05）。

2.2 病原菌分析

61例患儿共分离培养出39株病原菌，其中单纯型组32株（82.05%），肾炎型组 7 株（17.95%）；大肠杆菌最多（51.28% ），其次为阴沟肠杆菌、屎肠球菌；单纯型最常见致病菌依次为大肠杆菌、产酸克雷伯杆菌、普通变形杆菌、铜绿假单胞菌及屎肠球菌，而肾炎型以阴沟肠杆菌、大肠杆菌及屎肠球菌常见。详见表1。

表1 不同临床分型PNS的病原菌种类及构成比[株（%）]

变迁情况：本组PNS合并UTI常见病原菌与伍尚平等[3]报道的1996年至2005年四川地区NS合并UTI的病原菌比较，均无显著性差异，仍以大肠杆菌为主，但肠球菌及阴沟肠杆菌比例则呈上升趋势（见表2），且本组中检出肠球菌的5例患儿均于送检尿标本前使用了抗生素。

表2 NS合并UTI的常见病原菌变迁情况[株（%）]

耐药性分析：大肠杆菌敏感的药物为泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦，阴沟肠杆菌敏感的药物为阿米卡星、泰能及美洛培南，二者对头孢类抗生素的敏感性均不高（见表3）；肠球菌属敏感的药物为万古霉素和利奈唑烷，敏感率分别为100%和80.00%，对四环素、呋喃坦啶、替考拉宁、氯霉素的敏感率均为40.00%。

产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株的检出及药物敏感性分析：34株革兰阴性菌中检出产ESBLs菌株23株，检出率为67.65%。其中大肠杆菌17株（85.00%）产酶，与叶礼燕等[4]2002年报道的NS合并UTI大肠杆菌产酶率20%相比有显著性差异（P＜0.05），即大肠杆菌产酶率较前明显升高；阴沟肠杆菌3株产酶（75.00%），1株产气肠杆菌产酶。由药物敏感性试验结果显示，产ESBLs菌对泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦敏感性较高，但对头孢他啶、头孢吡肟无敏感性（见表4）。

表4 产ESBLs菌的药物敏感情况

3 讨论

感染是NS的最常见并发症及复发的首要原因，因此，预防和治疗感染一直是NS综合治疗的重要环节。UTI发生率居NS合并感染性疾病的前两位[5]，且大多缺乏典型临床表现，易漏诊[6]。本组资料显示，学龄前期PNS患儿更易合并UTI，与国内文献报道相似[7]，考虑与近10年来我院PNS以学龄前期发病率高[8]有关，还可能因为此期儿童免疫系统发育尚不成熟，容易受外环境因素的影响所致。故对学龄前期PNS患儿尤其应加强UTI的筛查。本组61例患儿中无症状性菌尿占85.25%，故在NS患儿临床激素治疗无效或出现复发时要注意排除UTI。目前肾病患者无症状性菌尿是否需要治疗尚无定论。国外有学者认为尿培养假阳性率较高，且经过治疗后导致菌群改变，更易导致耐药菌株的产生，对其筛查及治疗的价值极不肯定[9]。但国内调查资料表明，无症状性菌尿不仅是肾病的诱因之一，且是引起肾病复发和迁延不愈的重要原因，多数学者主张应给予积极治疗[10-12]。故对肾病患者应及时做中段尿培养，并根据尿培养结果合理选择抗生素，以免延长激素疗程或盲目加用免疫抑制剂。

本组资料表明，PNS患儿UTI以革兰阴性菌为主，大肠杆菌仍居首位，肠球菌属检出率有上升趋势，除与激素及免疫抑制剂应用有关外，送检尿标本前抗生素的使用也是原因之一。故临床中应制订抗菌药物使用规范，对于PNS合并UTI患儿，当经验性应用抗革兰阴性菌药物治疗UTI失败时，应警惕肠球菌属感染，并及时做尿培养，根据药物敏感情况选择药物。

本组资料显示，革兰阴性菌对阿米卡星、泰能、哌拉西林他唑巴坦敏感率较高，头孢菌素类耐药菌株增加，对以往常用的第3代头孢菌素（如头孢噻肟）的敏感性较王京晶等[13]报道明显降低。由于碳青酶烯类抗生素价格昂贵，氨基苷类的耳肾毒性，故哌拉西林他唑巴坦可作为治疗革兰阴性菌感染的首选。肠球菌属仅对万古霉素、利奈唑烷敏感性较高，可选择的敏感抗生素较少，治疗有一定困难。

近年来，产ESBLs菌株的分离率显著提高[14]。本组ESBLs的检出率为67.65%，大肠杆菌产ESBLs的阳性率为85.00%，与叶礼燕等[4]2002年报道的大肠杆菌产酶率20%相比明显升高，较赵爱国等[15]2006年报道的15.8%也明显升高。其主要原因可能为NS患儿疾病本身及使用激素、免疫抑制剂，使免疫功能低下，第3代头孢菌素使用机会较多，导致检出率较高。为减少产ESBLs菌株的出现，应避免长期应用第3代头孢菌素或同类间频繁更换，并定期留取尿标本送培养，以及时发现产ESBLs菌株。产ESBLs菌株可通过周围环境及其人员接触在患者间进行传播[16]，故医务人员对产ESBLs菌的重视，及时采取有效的隔离措施对于降低产ESBLs菌株的检出也至关重要。产ESBLs菌对泰能、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦的敏感性较高，而对头孢吡肟、头孢他啶无敏感性。虽然本组产ESBLs菌对头孢西丁的敏感性为25.00%，但NCCLS规定，凡治疗产ESBLs菌感染时，对于广谱青霉素，第1-3代头孢菌素和氨曲南等β-内酰胺酶类抗生素，不管体外药物敏感试验结果敏感与否，都应向临床报告耐药，故头孢西丁不能作为临床常规用药。结合药物敏感试验结果，考虑药物毒副作用、价格等方面因素，哌拉西林他唑巴坦可作为经验性用药的选择。

总之，对于NS患儿，当激素治疗无效或出现复发时应警惕UTI，应尽早行尿培养检查，药物敏感试验结果出来之前可经验性应用哌拉西林他唑巴坦，再根据药物敏感试验结果合理调整抗生素，以尽早控制感染，降低UTI对激素疗效的影响，从而正确判断激素的疗效，降低可能的激素和免疫抑制剂过度治疗。

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