早期胃癌的诊断：轴位与MPR的对照研究

许玲辉 吴坚 钱敏 徐黎明 胡晓欣 刘晓航 彭卫军

复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科 复旦大学上海医学院肿瘤学系,200032,上海

早期胃癌为肿瘤侵及粘膜和（或）粘膜肌层或粘膜下层，无论有无淋巴结转移[1]，其5年生存率高达90%，早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌疗效的原则。随着微创手术在早期胃癌治疗中的发展[2,3]，早期胃癌的检出及正确分期比过去显得更为重要。内窥镜检查和上消化道造影可以发现小的早期病灶，但肿瘤浸润的深度及有无存在转移无法判断。据以往的文献统计，早期胃癌的CT检出率仅为26%～53%[4,5]；即使把CT未见异常发现的胃癌归为早期胃癌，CT的准确性为69%～83%，亦未能达到满意的提高[4,6]。MPR(multip lanar reconstruction（MPR)，多平面重建技术）在进展期胃癌分期诊断中准确性已达96.2%～100%，而早期胃癌检出率仅为41.2%，尽管明显高于薄层轴位CT的20.5%[7]，但在早期胃癌的检出方面仍存在一些困难，尤其是Ⅱb、Ⅱc型早期胃癌。笔者回顾性分析经病理证实的28例早期胃癌的MPR图像，以期总结可靠的MPR征象来提高早期胃癌的检出率及T分期的准确性。

1 材料与方法

收集2006年12月～2007年10月经病理证实的早期胃癌30例，再次请胃癌病理专家阅片后删除2例（核片证实已累及肌层），共计28例，男16例，女12例，年龄31～72岁，平均51.5岁。CT 扫描均在获得胃镜病理诊断后、术前一周内进行，患者于检查前6～8h禁食，扫描前15～20分钟肌肉注射盐酸山莨菪碱(6-542) 10mg～20mg，CT平扫前口服饮用水600m l～800m l适度充盈胃，根据平扫提供的胃充盈情况适度增加饮水量。扫描参数为：120kV，200m A～300m A，层厚/层距5.0mm，螺距1.2。注射非离子型对比剂100m l，速率2.5m L/s～3m L/s。增强扫描开始于对比剂注射后35s（范围包括整个胃部），75s（扫描从膈顶至整个腹盆部）分别进行动脉期、静脉期双期扫描。

使用德国西门子螺旋CT (SOMATOM Sensation 40，64) ，扫描时常规取仰卧位，将原始数据进行1.5mm层厚，1mm间隔薄层图像重建，在此基础上进行MPR二维成像，多平面、多角度的显示病变的浸润深度。

CT结果由2位独立的读片者对胃癌进行术前T分期，如诊断不一致，协商后得出一致的诊断，结果与手术所见和病理结果对照,综合评价早期胃癌的MPR表现。

用Excel2000进行数据录用和整理，采用SPSS 14.0软件，用卡方检验对轴位图像和M PR图像进行分析，P<0.05为具有统计学意义。

图1 女，60岁，冠状位MPR示胃角部浅溃疡伴胃壁增厚及不规则强化，相当于粘膜下层的低密度层光整，无强化。Figure 1.60 years old wom an. Coronal MPR show ed slightly dep ressed lesion with foca l irregu lar enhancing wall thickening, and intact low-attenuation stripe rep resen ting subm ucosallayer with no enhancem ent in the angle of the stomach.图2 女，40岁，轴位示胃窦大弯侧浅溃疡伴胃壁增厚及不规则强化，相当于粘膜下层的低密度层光整，无强化。Figu re 2.40 years old woman. Transverse CT scan showed slightly dep ressed lesion with focal irregular enhancing wall thickening in the greater curvature side of antrum of the stomach，and in tact low-attenuation stripe representing submucosal layer without enhancement.

2 结果

28例早期胃癌中管状腺癌20例，印戒细胞癌5例，低分化腺癌3例；累及粘膜固有膜7例，粘膜下层21例。早期胃癌病理分型为Ⅰ型2例，Ⅱa型3例，Ⅱb型4例，Ⅱc型12例；Ⅲ型7例。病灶位于贲门2例；胃体小弯侧11例，胃窦小弯侧4例（15例中位于胃角小弯侧附近有9例）；胃体大弯侧2例，胃窦大弯侧8例；幽门前区1例。

病变处胃壁显示单层结构10例（36%）；多层结构18例（64$）。病变处胃壁最厚约0.3cm～1.5cm，胃壁厚度小于或等于0.5cm共7例，其中显示为单层结构的有5例。胃壁厚约0.5cm～1.0cm共15例，显示为单层结构的有3例；胃壁厚度大于1cm共6例，显示单层结构的有2例（1例表现为结节状肿块，另1例为未检出病例，把增厚的胃壁误诊为增厚的粘膜）。胃壁增厚大于或等于5mm，多层结构的显示率为76%（16/21）；小于5mm，多层结构的显示率仅为29%（2/7）。

显示多层结构的18例中15例表现为不规则增厚、强化的胃壁伴溃疡，增强后代表粘膜下层的低密度层光整且不强化（15/18），术前均正确诊断为T1（图1，2，3）；1例因胃壁增厚不明显而术前诊断为不能评估病变（Tx）（图4）；2例表现为低密度层有部分强化（2/18），均高估为T2（图5a，5b）。显示多层结构的18例中有12例病灶区动脉期强化较门脉期明显（12/18），6例病灶区门脉期强化较动脉期明显（6/18）。

图3 女，60岁。轴位示胃体小弯侧浅溃疡，相当于粘膜下层的低密度层光整，无强化。Figu re 3.60 years old w om an. T ransverse CT scan show ed sligh tly dep ressed lesion in the lesser curvature side of body of stomach，and intact lowattenuation stripe rep resen ting subm ucosal layer without enhancement.图4 女，54岁，术前诊断为Tx。冠状位MPR示胃窦小弯侧胃壁略见增厚，粘膜面欠光整。F igu re 4.54 y ea rs o ld w om an, p reoperativ e d iagnosis of Tx. Coronal MPR show ed noth ickened gastric w all with irregu lar m ucosal surface in the lesser curvature side of antrum of stomach.

显示单层结构的10例中有3例表现为壁略见增厚，最厚处分别为为5mm，7.7mm,7mm，平均厚度约6.6mm,且伴溃疡（3/10）（图6a，6b）。3例表现为局限性隆起性病灶（3/10）（图7），此6例病灶术前均正确诊断为T1。3例表现为胃壁增厚不明显，略僵或平直伴或不伴粘膜毛糙（3/10），术前2例诊断为不能评估的病灶（Tx）（图8），1例因粘膜毛糙而诊断为T1期；另1例胃内未见明显异常（T0）（1/10）；10例中有3例表现为病变处动脉期强化较门脉期明显，余7例均表现为病变处强化与正常胃壁大体一致。

M PR检出而薄层轴位CT未检出的15例早期胃癌分别位于胃体大弯侧1例，胃窦大弯侧1例，胃窦或胃体近胃角小弯侧11例，幽门前区及贲门区各1例。

28例早期胃癌中M PR检出24例，正确诊断21例，T分期准确性为75%（21/28）；5mm薄层图像检出9例，正确诊断8例，T分期准确性为29%(8/28)。两者早期胃癌的检出率（x2=16.6008，P=0.000）及T分期准确率（x2=12.0868，P=0.001）均有明显的差别（P<0.05）（表1）。

3 讨论

正确合理的检查方法是CT诊断早期胃癌的前提，尤其是胃病变区多层结构的显示，空腹，低张，口服水适度的充盈胃，薄层多期动态增强扫描，足量的造影剂（>100m l）及一定的注射速率（≥2.5m l/s）可以提高胃壁多层结构的显示。在MDCT图像上，正常胃壁厚度一般在5mm以下，在CT增强扫描图像上可呈1～3层结构。其对应关系为：①明显增强的内层(相应于粘膜层和粘膜肌层)；②中间低密度层(相应于粘膜下层，包含脂肪和结缔组织)；③外层轻微增强(相应于固有肌层和浆膜层)[8]。Takao等报道[9]，螺旋CT三期增强扫描在胃适度充盈情况下，108例胃癌中，28%正常胃壁呈单层结构，72%正常胃壁呈现2～3层结构。胃壁多层结构的出现率在30%～70%[10-13]。本研究多层结构的显示率为64%，与文献报道类似。多层结构的显示与胃壁的厚度有密切关系，胃壁厚度大于或等于5mm，多层结构的显示率为76%（16/21）；小于5mm，多层结构的显示率仅为29%（2/7）。本组中4例未检出的病灶，其中3例为单层结构，2例胃壁厚度均小于5mm，1例为未检出病例，把增厚的胃壁误诊为增厚的粘膜。

多层结构显示时早期胃癌的MDCT最典型表现为不规则增厚、强化的胃壁伴溃疡，代表粘膜下层的低密度带完整且不强化，本组16例中有15例有此典型表现，准确率达94%（15/16）（图1，2，3），另1例虽为多层结构，但由于胃壁未见明显增厚而诊断为不能评估病变（Tx）（图4）。

表1 28例早期胃癌检出率及T分期Table 1：The detection rate and accuracy of T staging for early gastric cancer in 28 cases

多层结构显示时本组有2例由于见代表粘膜下层的低密度层有强化，而高估为T2，1例表现为动脉期粘膜强化，粘膜下层不强化，而门脉期粘膜、粘膜下层与邻近胃壁呈等密度，忽略了早期胃癌动脉期强化较门脉期明显的特点（图5）；另1例表现为胃窦大弯侧小结节状病灶持续强化，累及粘膜下层，回顾性分析病灶处尚可见代表粘膜下层的低密度层部分存在，高估的原因可能为病变处位于切线位，Z轴方向上的分辨率不够加上部分容积效应所致。

图5 男，53岁，术前诊断T2。胃窦大弯侧胃壁增厚有强化，动脉期内层强化，中间层不强化（图5a）；门脉期内层、中间层及外层均有强化(图5b)。Figure 5. 53 years old man, preoperative diagnosis of T2. Transverse CT scan show ed focal gastric w all thickening withenhancem ent in the greater curvature side of antrum of the stomach. The inner layer had enhanced and the m idd le layer had not enhanced in arterial phase (Figure 5a) , but the th ree layer had the sam e enhancm ent in venous phase. (Figure 5b).

图6 男，41岁。矢状位M PR示胃体大弯侧胃壁略见增厚伴溃疡，胃壁强化动脉期(图6a)较门脉期（图6b）明显。Figure 6. 41 years old m an. Sagittal MPR show ed focal gastric w all th ickening with dep ressed lesion in the greater curvature side of body of the stomach，The lesion had more stronger enhanced in arterial phase(Figure 6a) than venous phase(Figure 6b).

图7 男，72岁。斜矢状位MPR示胃底小弯侧结节状隆起性病灶。Figure 7. 72 years old man. Ob lique sagittal MPR show ed protruding mass in the lesser curvature side of gastric fundus.图8.女，49岁。术前诊断T x。冠状位M PR示胃体近胃角小弯侧胃壁略僵，增厚不明显。Figu re 8. 49 years o ld w om an. Preoperative d iagnosis of Tx. Coronal MPR show ed w all sligh tly stif f and no iden ti?ab le gastric w a ll thickening in the lesser curvature side of gastric body near gastric angle .

单层结构中较典型的M DCT表现为壁略见增厚伴溃疡（图6）及隆起性病变（图7），典型的增强方式为病灶区动脉期较门脉期强化明显或与邻近胃壁同步强化，本组6例典型病例术前均正确诊断。不典型表现为壁僵、平直、胃壁增厚不明显伴或不伴粘膜毛糙，本组有3例，其中1例因粘膜毛糙而诊断为T1，另2例因胃壁增厚不明显诊断为不能评估病变（Tx）（图8）。

早期胃癌的检出率薄层M PR为86%（24/28），明显高于5mm轴位图像的32%（9/28）。M PR检出而薄层轴位CT未检出的15例早期胃癌中有12例位于胃窦及胃角大、小弯侧，主要是因为病变处胃壁与轴位扫描呈切线位，轴位图像z轴方向上分辨率不足及部分容积伪影影响了检出率，而高质量的MPR图像使其在Z轴方向上的分辨率有了很大的提高。位于幽门前区病灶M PR表现为结节状病灶，直径为0.8cm；贲门处病灶直径为0.4cm左右，两者在5mm轴位图像上均未检出。另1例呈单层结构的病灶M PR与5mm轴位图像均未检出，原因是将胃体部轻度增厚的胃壁误诊为胃壁的粘膜。

早期胃癌T分期的准确率M PR为75%，亦明显高于薄层5mm轴位图像的29%。多层结构的强化方式以病灶处动脉期强化较门脉期明显最常见（12/18），其次为病灶区门脉期强化较动脉期明显（6/18）；单层结构强化方式以病变处与正常胃壁几乎同步强化最常见（7/10）。

MPR对早期胃癌的病理大体分型无任何帮助，各分型之间MPR表现有很大重叠。如Ⅰ型和Ⅱa型共5例中4例可见浅溃疡，1例表现为粘膜毛糙；Ⅱa型1例，Ⅱc 4例，Ⅲ 1例共6例M PR表现为明显的结节。本组MPR检查中有3例术前诊断Tx，其中1例为Ⅱb型，2例为Ⅱc型；术前诊断为T0期的病灶为Ⅲ型。

本研究的局限性在于所有病例检查前均经胃镜证实为胃癌，所以影像的评估存在偏倚，可能也是检出率及T分期准确性偏高的原因。由于缺乏无胃癌的病例，不能与其它疾病如胃溃疡、胃炎等鉴别，只能作分期诊断不能作定性诊断。早期胃癌病例数太少，T1高估为T2的病例亦未涉及讨论。重建方法单一，未能与其它重建方法如仿真内窥镜相比较。

低张水充盈法的薄层M PR图像不仅使Z轴方向上的病灶检出率有明显提高，亦提高了T分期的准确性，尽管在评估早期胃癌时仍存在局限性，但随着重建技术的改善，MPR在早期胃癌的诊断中能发挥更大的作用。

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