经皮摘除术联合胶原酶溶核术治疗腰间盘突出症

王炳良 乔乃春 陈来荣 孙伟

经皮椎间盘摘除术（percutaneous lumbar diskectomy，PLD）及胶原酶髓核溶解术（chemonuclelysis，CNL）治疗腰椎间盘突出症，已广泛应用于临床[1-3]。但在实际工作中我们发现，有部分病例单纯施行PLD或单纯施行胶原酶溶核术治疗效果不理想，或有较重的并发症。自2000年开始，我们采用PLD联合胶原酶溶核术治疗腰间盘突出症，取得了较好的治疗效果，现将各方面资料完整者132例总结如下。

材料与方法

一 一般资料

本组132例患者计132个病变椎间盘，其中男性患者87例，女性患者45例，年龄33～72岁，平均年龄46岁。病史分别为2个月～28年。所有病例均行CT检查，部分病例行MRI检查，且检查结果与临床症状、体征相符。病变椎间盘L3-41例，L4-586例，L5-S145例，病变椎间盘中包容型42个，非包容型90个。

二 病例选择

1．包容型椎间盘突出

即纤维环和后纵韧带尚未完全破裂者。我们选择的病例为突出物较大，边缘尚清晰、光滑，大体呈半圆形或半椭圆形，估计纤维环内层已破裂，突出的髓核仅有纤维环外层包饶。进针后推注1ml生理盐水作压力测试，推注阻力很大，同时患者感觉腰腿痛症状加重。

2．非包容型椎间盘突出

即纤维环和后纵韧带已破裂，髓核组织已部分突入椎管内者。非包容型椎间盘突出CT表现为突出物较大，对硬膜囊压迫常超过50%，突出物形态不规则，基底呈锐角，边缘毛糙、境界不清。进针后推注2ml生理盐水作压力测试，推注时无阻力感，且患者亦无腰腿痛症状加重。这类患者的腰痛症状常较轻微，而下肢放射痛及麻木症状较重。

三 治疗方法

透视定位设备采用日本东芝公司生产的KXO—1250型大C臂DSA；手术器械选用南京英特雷公司生产的ITR—Ⅴ、Ⅵ型自动旋切式椎间盘摘除器；抽吸器械选用大功率医用负压吸引器；所用胶原酶为上海乔源生物制药有限公司生产，600U/瓶。

所有病例在注入胶原酶前均经静脉推注50%葡萄糖20ml+地塞米松10mg以防发生过敏反应。

42例包容型椎间盘突出在施行PLD术后，用2ml生理盐水溶解胶原酶1200U，注射器接22G、20cm长穿刺针，经工作套管缓慢推注到髓核腔中以溶解PLD术后残存的髓核组织，注毕观察10分钟后拔除套管，穿刺部位行无菌包扎。

非包容型椎间盘突出病例中54例在施行PLD术后，用5ml生理盐水溶解胶原酶1200U，按上法注入到髓核腔内；36例在施行PLD术后，用10ml生理盐水溶解胶原酶1200U，按上法注入5ml到髓核腔中，然后换一根22G、20cm长的穿刺针，按盘外注射法步骤[3]行硬膜囊前间隙穿刺，穿刺成功并经造影、气泡试验等多项判定确定无误后，将剩余的5ml胶原酶溶液注入到硬膜囊前间隙中。

四 术后处理

1．对于中央型突出，术后要求患者仰卧位6小时后改为自由卧位；而对后外侧型突出则取健侧垫高45°卧位6小时后改为自由卧位。

2．术后5天每日静滴20%甘露醇250ml+地塞米松5mg，培氟沙星0.4g及5%甲硝唑250ml，另外，视情况不同给予能量合剂7～10天。

结果

所有132例患者均成功进行了旋切抽吸+胶原酶髓核溶解治疗。临床疗效判定采用MacNab评定标准[1]，即：显效：恢复工作能力，偶有腰痛或腿痛，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤体征；有效：工作能力基本恢复，间歇性轻度腰痛或放射痛，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤体征；无效：无工作能力，继续疼痛，不能停止使用止痛药，体能活动受限，神经根损伤体征阳性。本组病例术后6月～12月疗效情况如下：显效94例，占71.2%，其中包容型突出38例，非包容型突出56例；有效33例，占25%，其中包容型突出4例，非包容型29例；无效5例，占3.8%，均为非包容型椎间盘突出。本组总有效率为96.2%，包容型突出病例均为显效或有效，显示包容型椎间盘突出采用本疗法可取得满意的治疗效果。本组病例未出现神经、血管损伤、椎间盘感染及过敏性休克等并发症。

病例一. 腰4-5椎间盘突出，包容型。突出物呈半椭圆形（1a～1c），进针后推注1.5ml生理盐水作压力测试，推注阻力很大，患者感觉腰腿痛症状明显加重，插入工作套管后进行旋切、抽吸，抽吸完毕，注入溶于2ml生理盐水的胶原酶600U（1d）。6月后复查CT，见突出物基本消失（1e）。病例二. 腰5-骶1椎间盘突出，非包容型。突出物较大，形态不规则，边缘毛糙、境界欠清（2a~2b）。髓核造影见椎间盘纤维环破裂，造影剂经破裂口逸入椎管（2c）。插入工作套管后进行旋切、抽吸后，向髓核腔内注入溶于5ml生理盐水溶解胶原酶1200U（2d）。12个月后复查，见突出物完全消失（2e）。

讨论

胶原酶髓核溶解术和经皮穿刺腰椎间盘摘除术均为腰椎间盘突出症的微创治疗方法，具有创伤小、痛苦少、并发症低、术后恢复快、操作简便易行等优点，疗效也较满意，容易为广大患者所接受。

胶原酶是一种特异性胶原蛋白溶解酶，向突出的椎间盘内或突出的髓核部位注射胶原酶，可选择性地溶解髓核和部分纤维环组织，从而达到解除对神经根的压迫、消除或缓解临床症状的目的。但是单纯应用胶原酶髓核溶解术常有较严格的适应证，且有一定的不良反应和并发症[4-5]。

PLD的作用机理主要是利用在纤维环侧后方钻孔、开窗及摘除部分髓核组织产生降低椎间盘内压和使内压外泄的作用，使突出部位压力降低、体积缩小甚至消失，从而消除或减轻对神经根及其周围痛觉感受器的压迫和刺激，而达到治疗目的[1]。故PLD的适应证以包容型腰椎间盘突出最为理想，而对纤维环已全层破裂、髓核组织已突入椎管的患者疗效很差，因为这类椎间盘已自然减压，即使行纤维环开窗及髓核部分摘除，也不能达到使突出物回缩的目的。而那些突出物较大、内层纤维环破裂但外层纤维环尚完整的椎间盘突出病例，因为外层纤维环较薄，其向内弹性回缩力较弱，行髓核部分摘除术仍很难使其完全回缩。对于上述两类患者，PLD治疗效果较差甚至无效。对前一类患者，我们在施行PLD后，注入溶于5ml生理盐水的胶原酶1200U，使酶液沿纤维环的破裂间隙缓慢流入或渗入已突进椎管的髓核组织内部及其周围，使髓核组织溶解；或者在PLD术后，将10ml溶有1200U胶原酶的生理盐水溶液抽取5ml沿工作套管注入髓核腔，以溶解残存的髓核，将余下的5ml采用硬膜外前间隙注射法将酶液注入以溶解突入到椎管内硬膜囊前间隙的髓核组织。对后一类患者亦即突出物较大的包容型椎间盘突出，由于已先行PLD术，部分髓核组织被摘除，髓核腔内压力已减低，此时再向椎间盘内注射溶于2ml生理盐水的胶原酶600U，这样既溶解了残存的髓核组织，又不会因注入酶液增加髓核腔内压力而导致患者出现剧烈腰痛。

在注射完胶原酶拔针后，对于中央型突出，我们要求患者保持仰卧位6小时，而对后外侧型突出则取健侧垫高45°卧位保持6小时，这样使胶原酶溶液能够与突出的髓核组织保持较长时间的接触，使其能充分地溶解其中的胶原成分，从而提高了治疗效果。

由本组病例治疗结果可以看出，对部分不适合行单纯PLD的患者，在PLD治疗的基础上，联合胶原酶髓核溶解术，同样可以取得比较满意的治疗效果，从而进一步扩大了微创治疗腰椎间盘突出症的适应证。

[1]滕皋军，主编，经皮腰椎间盘摘除术[M]，第一版，南京：江苏科学技术出版社，2000.

[2]王炳良，丁汇清，黄小明，等，经皮椎间盘旋切治疗腰间盘突出症1282例疗效分析[J]，影像诊断与介入放射学，2006，15(1)：35-37.

[3]王执民，王义清，吴智群，等。注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床应用[J]，介入放射学杂志，1997，6：70-72.

[4]刘国辉，杨述华，杜靖远，等，胶原酶治疗腰椎间盘突出症效果欠佳原因分析[J]。颈腰痛杂志，2004，25(5)：312-314.

[5]贺奇志，郝吉生，何新斌，等，胶原酶溶解术治疗椎间盘突出疗效及不良反应[J]，颈腰痛杂志，2004，25(5)：343-344.