CT引导下经皮穿刺腰椎间盘注射臭氧治疗腰椎间盘突出症

肖承江 韩建农 吴曦宇 李立恒 韦佩莹 陈亚辉

利用臭氧治疗椎间盘突出症具创伤极微，无严重并发症的优点，使得这项技术自从西欧引入后近5～6年内在国内被与腰腿痛相关专业医生广泛采用，并且有部分实验研究和不少临床运用报道。但未见有臭氧在椎间盘内、椎旁分布、臭氧浓度、剂量与疗效相关性研究报道，本文收集我科自2005年～2007年底共397例接受经皮穿刺腰椎间盘臭氧治疗病例，将其中72例经CT引导下穿刺注射臭氧治疗腰椎间盘突出症患者并有1年内随访结果的病例资料，回顾分析其近期疗效并结合文献探讨进一步研究的方向。

1 材料和和方法

1．临床资料

72例有腰、腿痛病史3个月以上并经药物和物理治疗未能缓解症状病例，每例均经CT或M R检查显示有椎间盘突出或膨出，腰、腿痛定位症状和体征与影像定位相符；其中男性48例，女性24例。年龄25-83岁，中位年龄45岁。突出椎间盘共98节段，L4～5椎间盘47例、L5～S1椎间盘34例、L3～4椎间盘15例，2例合并L2～3椎间盘突出。其中21例为多节段病变，15例为椎间盘膨出，5例合并有黄韧带肥、椎管不同程度狭窄。

2、治疗方法

（1）穿刺定位和穿刺经路选择：患者者俯卧在C T（p h ilip p s,16排螺旋CT）诊断床上，先预扫描，选择好病变椎间盘突出块最大层面为拟穿刺层面，在相应层面放置体表定位标志进行皮肤穿刺点定位扫描，据定位扫描图选定皮肤穿刺点，穿刺经路包括椎间盘侧后入路，如从侧后入路穿刺针尖未能进入椎间盘后1/3区，改为从不小关节突内侧缘入路；穿刺针穿入椎间盘内后重复扫描，必要时适当调整针尖位置，使其尽可能靠近椎间盘突出部。

（2）注射臭氧剂量和浓度：CT确定穿刺位置正确后用20m l注射器抽取浓度为60ug/l臭氧（臭氧机：德国H om as）10～20m l缓慢注入椎间盘内和椎旁神经根出口处，注射后5分钟内再次CT治疗椎间盘和相邻椎间盘以观察臭氧在椎间盘、椎管，盘周分布状态。

3、随访方法：注射臭氧后30分钟内再次询问病人腰、腿痛程度并作下肢直腿抬高试验和加强试验，随后分别于1、3、6、12个月电话随访腰、腿程度。按完全无疼痛、疼痛明显减轻、减轻、无明显减轻等级进行分组统计，部分病例CT复查病变椎间盘，观察椎间盘突出块和神经根受压状况的改变。

4、随访结果分析：将注射臭氧后即时观察和1、3、6、12个月随访结果达完全无疼痛、疼痛明显减轻、减轻病例统计为有效，无明显减轻病例归入无效组，统计有效率，并采用sp ss13.0统计软件对即时首过疗效与1个月内，第1个月与3个月后，3月与1年后疗效进行比较，分析其差异有无统计学意义。

2 结果

1． 注射后臭氧在椎间盘分布：

盘内注射浓度为60ug/l臭氧10～20m l后5分钟内CT扫描显示臭氧主要分布在盘内、椎管内硬膜外腔前间隙、后间隙、侧隐窝和椎旁（图1），少数病例显示神经根管内（图2）和椎间盘突出块内（图3）分布。椎管内气体分布平面可波及相邻上一椎体水平，盘内和椎管内同时有气体存留。仅见盘内气体储留者19例，盘内和椎管内同时见气体分布51例（70.83%）；其中合并硬膜外腔前间隙有气体分布39例（54.17%），硬膜外腔后间隙12例（16.67%）;侧隐窝27例（37.5%）;合并有神经根管气体分布6例(8.3%)；椎间盘突出物内显示气体分布6例(8.3%)；2例仅椎旁间隙内气体分布。

2．随访结果

注射后30分钟内观察，症状即刻消失6例（8.33%）;明显减轻34例(47.22%);症状减轻22例(30.56%);总有效率86.11%;无效10例(13.89)。1个月后随访有12例症状复发，有效率降为63.44%;3个月后随访又有6例复发,有效率降为55.14%;随访1年,其中再有2例自觉症状较治疗前减轻,但较术后3个时加重,有效率仍维持55.14%。无1例需处置并发症。12例影像学复查仅1例发现突出块有较明显缩小。

采用sp ss13.0统计软件对随访结果进行分析，注射后即时疗效与1个月后疗效比较，F值5.786,P值0.016(＜0.05),差异具显著性意义, 1个月与3个月后疗效比较F值1.103，P值为0.02943(＜0.05),差异有显著性意义;3个月与1年时疗效对比，F值0.000,P值为1.000(＞0.05)差异不具统计学意义。

3 讨论

椎间盘突出引起的腰腿痛症状主要是突出髓核对神经根机械性压迫和髓核自身抗原性致受压神经根及其外周免疫性炎所致[1]；要治愈腰腿痛症状除解除神经根压迫外，同时必须兼顾神经根炎的治疗;因椎间盘突出是在其纤维环损伤断裂的基础上产生，在突出的椎间盘纤维环上存在裂缝和破裂口，臭氧注射入盘内后部分滞留盘内，同时有部分逸出至盘周，本组病例观察结果提示臭氧同时弥散在盘内、硬膜前、后间隙、侧隐窝，神经根管等部位，仅有2例在突出块内显示滞留气体(图)，经皮穿刺椎间盘内注射臭氧治疗椎间盘突出症除除臭氧对髓核中蛋白多糖的消融作用外，兼有对神经根炎性因子消融及臭氧使受压神经根与盘突出物的分离的综合疗效[2]。本组病例注射后即时首过疗效达86.11%,而随访1月后有效率下降为63.44%,与即时疗效相比差异具显著性意义,3个月内仍呈下降趋势,3个月后才趋于稳定,分析其原因,可能部分病例的疼痛症状短期内缓解主要是臭氧对神经根炎性因子消融后神经根炎性水肿减轻和臭氧直接使受压神经根与突出块的分离作用的疗效,由于髓核突出块未完全消融,机械性压迫及其抗原性仍然存在，导致部分病例症状短期内复发，影像复查多数病例突出物无明显变化也从解剖学印证这一机理。复述国外内文献，认为臭氧浓度达45ug/l时对椎间盘髓核具消融作用，但髓核与臭氧的疗效的量效关系，即多大突出块需注射多高浓度和多少量臭氧国内外均无报道。欧洲多数文献报道注射方法是臭氧浓度35-45u g/l，在1月内注射4-6次[3]，国内近几年报道臭氧浓度大多在45—60u g/l[4]，主要为1次性注射，少数病例2次或多次注射；综合分析国内外治疗方案均有如下几个问题存在，（1）无明确量效关系，只是一种经验模式；（2）对局限在突出块内注射或盘内注射与盘内外多点注射疗效有无差异没有对比研究。结合本组病例治疗方法和随访结果，作者主张在CT引导下注射臭氧以保证注射点准确；并且有必要就注射点的选择、臭氧浓度，注射次数和间隔时间、每次注射量建立多方案大样本量多中心合作研究，明确臭氧与椎间盘突出物的量效关系和对疗效的主要影响因素，建立更加规范可靠的治疗方法，最大程度地发挥臭氧治疗椎间盘突出症疗效。

[1]胡有谷. 腰椎间盘突出症〔M〕.北京.人民卫生出版社.2005.9：194-195.

[2]肖越勇.脊柱介入治疗技术〔M〕,北京.人民军医出版社,2008,9:54-55.

[3]And reu la CF,Sim onye tti L,De Sab tis F,et al.m inim a l ly invasive oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(5):996.

[4]何晓峰.俞志坚.滕皋军.等.经皮穿刺O2-O3混合气体注射术治疗腰椎间盘突出症〔J〕.中华放射学杂志,2003,37(9):827.