CT引导下经皮穿刺活检骨恶性纤维组织细胞瘤的临床应用和诊断价值的初步探讨

蒋辉 吴春根 顾一峰 张惠箴

骨恶性纤维组织细胞瘤（b on e m a lign an t f ib rou s h istiocy tom a，BM FH）是一种少见的间叶组织来源的恶性肿瘤，是由组织细胞和成纤维细胞组成的恶性肿瘤，其组织学结构复杂，临床上无特异性症状，易于与其他类型的恶性肿瘤混淆。本文总结了近年在我科CT引导下穿刺活检及经病理学证实为M FH，并有完整临床病理和影像学资料患者14例，并结合文献复习，分析其病理学特点及影像学表现，研究CT引导下穿刺活检对本病的诊断价值，加深对本病的认识，提高诊断与治疗水平。

1 资料与方法

1.1 材料

1.1.1 病例资料：2005年8月～2009年8月在我科实施的有详细临床、影像学资料、穿刺病理诊断结果及手术病理结果为恶性纤维组织细胞瘤的共14例，其中男8例，女6例，年龄36～76岁，平均年龄50.8岁，穿刺的部位股骨7例，胫骨5例，髋关节1例，踝关节1例。

1.1.2 CT扫描设备及参数：SOM ATOM sensation 4 CT机（siem ens公司 德国），Bard活检枪(Bard公司 德国）管电压120K V，管电流250-270m A s,层厚5.00mm（层距5.00mm）

1.2 方法

1.2.1 术前准备 完善患者的影像学检查，了解患者的临床症状，确认患者的凝血功能正常，和患者讲述穿刺活检的方法及可能发生的并发症，并签署知情同意书。

1.2.2 活检方法 根据病变的部位，患者取仰卧位、俯卧位或侧卧位，以达到既便于医生操作又使病人感觉较舒适的原则灵活掌握。在与其病变大致体表位置上采用一根栅状细金属条做定位标志，行常规CT扫描，层厚、层距均5mm，根据软组织窗及骨窗的病变显示，确定穿刺的进针层面、穿刺点、穿刺路径、进针角度及测量进针深度。常规消毒、铺巾。2%利多卡因进行局部麻醉。然后采用同轴穿刺技术将穿刺针按预定方向、距离穿刺至靶位置，重复CT扫描确认针尖在病灶内，在同一点略改变方向用穿刺针取材2-4次。对有硬化边缘或位于有坚硬皮质骨部位的病灶先用骨穿针钻穿坚硬骨皮质,再用切割活检针取病理材料；对组织脆弱或有软组织肿块可直接用活检针活检取材；标本用4%福尔马林固定后送病理科检查。将针芯重置入外鞘内，拔针后压迫穿刺点片刻，消毒包扎后再次行CT扫描，了解有无血肿等并发症。门诊病人观察1h，住院患者1d后到病房巡视，了解有无并发症。

2 结果

本研究的14例中，穿刺针均在位，穿刺成功，所有病例均获得穿刺病理结果及手术病理结果，其中11例穿刺结果和手术结果相符，3例不相符，其组织学定性的准确率为78.8%(11／14)。本研究中3例穿刺结果和手术病理结果不同，一例穿到的为正常的骨组织及血块，另一例穿刺诊断为纤维母细胞瘤，还有一例为反应增生骨组织。见图1-2。

3 讨论

恶性纤维组织细胞瘤亦名纤维黄色肉瘤及纤维组织细胞肉瘤，是软组织肉瘤中最常见的类型，原发于骨者少见。骨恶性纤维组织细胞瘤（BM FH）1972年由Feldm an[1]等首次报告，并认为是一种独立的骨肿瘤类型，多发生于中老年人，由于BM FH 在临床、病理、影像学表现方面没有单一的特征性改变，易误诊为溶骨性骨肉瘤、骨纤维肉瘤、骨巨细胞瘤和转移癌。

主要临床表现为疼痛和肿胀，局部可出现大小不等的肿块，个别伴病理性骨折。临床病程长短不一，可持续数月至数年。实验室检查一般无异常发现[2-5]。病理学上,大体标本示肿瘤边界不清,切面呈灰白或灰黄色,伴有出血,坏死黏液变性。

骨恶性纤维组织细胞瘤的治疗方法以手术为主，辅以放疗、化疗。[6]生长在肢体的肿瘤，高位截肢和关节离断术是必要的，单独放疗、化疗效果不佳，复发性肿瘤不是手术禁忌证。国外报道5年生存率高达33%～67%不等，而国内报告很不一致，患者多在1～3年内死亡，治疗效果不理想。因此，早期诊断、按照骨肿瘤外科原则分期和彻底切除肿瘤是防止复发和转移，提高患者5年生存率的关键。临床诊断一般都采取影像学及手术活检病理诊断结合的方法。

其影像学表现多为：

1.X线表现：大多呈偏心性生长，表现为虫蚀状、地图状溶骨样破坏，界限不清，破坏区中心无骨小梁残余，骨皮质破坏中断，也可呈偏心样膨胀改变，骨皮质变薄，破坏区与正常区之间无硬化带，肿瘤穿破骨皮质之后可见软组织肿块形成。部分可见骨膜反应。

2.CT及MRI表现；CT表现为骨质膨胀性、偏心性、溶骨性破坏,周围见较大范围的软组织肿块,密度多数不均匀,内可见残存骨、钙化及坏死,骨膜反应少见,增强病灶呈环形强化。发生在软组织内的病灶，增强扫描病灶呈不均匀性强化,中央坏死区不强化,MR I表现为T1W I呈中等信号或低信号, T2W I呈高信号,信号均匀或不均匀。瘤内有出血者,T 1W I可见高信号;内有液化坏死者可见长T1长T2信号。增强后本组软组织肿块均表现为非均匀性、结节样强化[7-15]。见图3-4。

其影像学表现不具有特异性，和很多骨肿瘤鉴别较难，必要时还是需要采用手术活检的金标准给予最后的确诊。但创伤较大，且存在一定程度取材部位盲目性。我们采用了CT引导下穿刺活检术在微创的情况下取得诊断标本组织，CT引导下穿刺活检术有其特定的优点，由于其创伤小、操作简便，且随影像设备的发展，CT引导下的经皮穿刺活检成为有效的诊断骨骼病变的方法[16]。CT引导下经皮穿刺活检术避免了以往采用手术活检创伤大、定位不准等缺点，而且CT的影像无重叠，定位准确，可以完整显现病灶及骨破坏区，达到精确定位。CT引导下穿刺活检对周围正常组织的损伤程度小，可以减少扩散和污染的机率，引起的并发症少，费用低。CT引导下经皮穿刺骨骼肌肉是比较安全的，一般无严重并发症。CT导引下骨骼疾病穿刺活检是一种安全可靠的诊断方法。[17]

CT导引下骨骼疾病穿刺活检是一种安全可靠的诊断方法。穿刺结果的报道差异较大，文献报道骨穿刺活检诊断准确率66%～97.5%[18-21]。还有报道认为CT导引穿刺的准确性高于手术活检；本研究的诊断符合率为79.8%，相对不是很高，其结果受病变的组织学类型、标本的取材准确性及操作技术等相关因素的影响。

本研究中诊断不符合的有一例为纤维母细胞瘤，考虑因为恶性纤维组织细胞瘤的病理组织内有纤维细胞和组织细胞两种类型，穿刺到组织内含有纤维细胞成分较多，所以对诊断结果有影响。恶性纤维组织细胞是原始间叶细胞向成纤维细胞和组织细胞两个方向分化的结果所形成, 肿瘤的细胞成分, 就是原始间叶细胞向这两个方向分化的不同阶段的各种细胞。因此,瘤细胞的多种多样, 就是此肿瘤最重要的组织学特征。虽然镜下所见BM FH的组织学变异甚大, 细胞成份复杂但主要有组织细胞和成纤维细胞, 以及这两种细胞的过渡或演变成份.一般认为该瘤有六种细胞：肿瘤性组织细胞、肿瘤性成纤维细胞、未分化细胞（原始间叶细胞）、中间型细胞（成纤维细胞和组织样细胞前身）、多核瘤巨细胞和黄色瘤细胞；尤以组织细胞的存在，是诊断骨原发性恶性纤维组织细胞瘤的关键，因而行肿瘤活检或手术病理检查必不可少。

还有2例不符合的结果分别为正常的骨组织、血块，另一例为反应增生骨组织，应该为穿刺到了正常组织与病变之间的硬化部分，或者是反应增生的骨膜，这些与我们开展穿刺活检初期技术不熟练、经验不足等因素导致的取材局限、不准确有很大关系。在后期的工作中仔细研究其影像学检查，选择最佳的穿刺路径及穿刺点，且现在多采用同轴穿刺技术替代最初的单一穿刺法，实际应用中根据病灶部位骨质情况选用不同器材，如采用骨钻法、切割法或抽吸法取得足量的病变标本[22]，在这些方面的进一步改进后我们的穿刺阳性率有了进一步的提高。

恶性纤维组织细胞瘤的影像学及组织细胞起源的复杂性决定了其临床诊断的困难程度，单靠影像学诊断特异性不高，我们所施行的CT引导下穿刺活检术可以在CT引导下获得对定性诊断有重要意义的组织细胞，但是也不能排除另外获得的标本内存在较多的其他细胞，对病理诊断结果有一定的干扰，此时就要密切结合我们所熟悉的影像学及临床指标，以期达到更准确的诊断。

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