791支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内大型宽颈动脉瘤

薛绛宇 李天晓 白卫星 王子亮 李 立 李钊硕

过去的10年里，血管内治疗大型、巨大型动脉瘤在很大程度上取代了外科手术，使手术致残率大幅度下降[1]。但宽颈动脉瘤、大型动脉瘤仍然是血管内栓塞治疗的难题。随着介入材料的不断更新，新型自膨式支架植入后行动脉瘤颈塑形，同时配合弹簧圈栓塞治疗，可明显提高致密栓塞率及减低复发率而改善疗效。我们近年来用支架辅助弹簧圈栓塞颅内大型宽颈动脉瘤27例，获得满意效果，现分析报告如下。

材料与方法

1 一般资料 自2006年10月到2010年5月，我们共用支架辅助弹簧圈栓塞颅内大型宽颈动脉瘤27例，其中女16例，男11例；年龄42～75岁，平均59岁。5例有自发性蛛网膜下腔出血（SAH)史，Hunt—Hess分级：I级1例，Ⅱ级1例，Ⅲ 级3例；17例为未破裂动脉瘤。因头晕及动眼神经麻痹发病7例，头疼4例，视野缺损2例，体检中发现6例。均行全脑动脉DSA及3DDSA，通过三维成像后，选择最佳工作角度。动脉瘤位于后交通动脉7例，前交通动脉2例，眼动脉10例，基底动脉4例，颈内动脉海绵窦段4例。8例患者是多发动脉瘤。

2 动脉瘤形态学特征 本研究将宽颈动脉瘤定义为瘤颈＞4mm或体颈比＜2的动脉瘤。动脉瘤体最大径≥10mm，但＜25mm的21个，≥25mm6个。2例动脉瘤核磁共振成像（MRI）可见瘤内血栓征象。有4例患者合并颈动脉或椎基底动脉系统严重的粥样硬化性狭窄。

3 术前、术后抗凝及抗血小板治疗 所有患者术中均全身肝素化，术后给予低分子肝素0.4ml，每12h皮下注射1次，连续3d。SAH超过7d的患者或未破裂动脉瘤患者在术前口服氯吡格雷75mg(1次/日)、肠溶阿司匹林300mg(1次/日)，至少3d。SAH＜7d的患者术前2h给予负荷剂量的氯吡格雷300mg、全麻下的病人经胃管注入。术后继续给予氯吡格雷75mg(1次/日) 6周，阿司匹林300mg(1次/日)口服，至6个月再次造影复查，如无缺血症状或支架内狭窄，改为100mg(1次/日)终生服用。

4 治疗方法 股动脉Seldinger技术穿刺，置6F鞘，将6F导引导管置于颈内动脉岩骨段或椎动脉在第2椎体水平的适当位置，复查D S A精确测量瘤颈宽度及载瘤动脉近、远端直径，选择合适支架，本组病例使用了LEO支架1例，Boston Neuroform支架16例，Enterprise支架7例, Solitaire支架3例。使用微导管穿越支架(stent-jacket)”技术13例（LEO支架和Neuroform支架），“支架稳定微导管(stentjailing)”技术10例（Neuroform支架1例，Enterprise支架7例,Solitaire支架2例），逐渐发展出许多新的技术如“Y型支架(Y-configuration)”技术2例（Neuroform支架），“冰淇淋(Waffle cone)”[6]技术1例（solitire支架），对吻支架(Kissing stent)1例（Neuroform支架）。

5 临床结果及造影资料随访 建议患者分别在术后3～6个月进行随访，实际患者在术后3～9个月后来医院复查，对于动脉瘤部分或大部分栓塞的患者进行造影复查，此后每年1次临床随访。在首次造影显示动脉瘤完全治愈的患者，可选择造影或其后每年行头颅增强磁共振血管造影（MRA）检查，结果稳定者继续以MRA随访；出现可疑动脉瘤再通者，以DSA造影进一步明确并考虑再次治疗。

结果

1 临床结果 所有患者没有手术相关并发症，术前出现头疼、动眼神经麻痹的患者，术后症状均有不同程度改善。所有患者随访没有发生再出血。

2 支架植入及造影结果 本组所有患者均成功植入支架，其中Neuroform支架19枚，Enterprise支架7枚，LEO支架1枚，Solitaire支架3枚。按照改良的Raymond分级[2]，术后即刻造影显示完全栓塞(瘤囊内无造影剂显影)16个(59.3%)；瘤颈残留(瘤颈部造影剂显影)3个(11.1%)；部分栓塞(瘤体内仍有部分显影)8个(29.6%)。

3 影像复查 共有16例患者接受造影随访(术后3～9个月，平均7个月，凡未达到完全栓塞的患者均接受了造影复查)，11例MRA复查；在16例术后完全栓塞患者中无1例发生动脉瘤再通；在3例瘤颈残留的患者中，结果稳定；8例部分栓塞的患者中，2例瘤内进一步血栓形成(50%)，2例结果稳定，4例弹簧圈压缩动脉瘤再通再行栓塞治疗（图1）。DSA随访的患者2例发现支架远端血管内狭窄，狭窄程度小于50%，未作处理。

讨论

颅内宽颈动脉瘤或大型动脉瘤的开颅手术困难，单纯弹簧圈栓塞效果也不佳，容易出现动脉瘤填塞疏松、载瘤动脉闭塞、正常血管血栓形成、复发率高等问题。体积大瘤颈又宽的动脉瘤更是手术的挑战。自90年代末起，先后有作者报道应用不同的支架辅助弹簧圈栓塞技术在颅内动脉瘤治疗中的经验和结果；技术成功率和疗效有了很大的进展。对于宽颈或大型、巨大型动脉瘤而言，支架作为一种“栅栏”改变了动脉瘤颈的形态，即重塑形，能有效阻挡弹簧圈进入载瘤动脉，避免影响载瘤动脉的血流；其次支架可改变血液动力学对动脉瘤的影响[3]，动脉瘤好发于血管壁的薄弱部位，即中层缺陷处和血液中流的冲击点，在支架植入后动脉瘤内血流速度显著减慢，流入道血流沿支架网孔分散而减少对动脉瘤壁的冲击剪应力，在改变动脉瘤内血液动力学的同时也调整了载瘤动脉的血流模式，经过有效的栓塞后可减弱血流对弹簧圈和血管壁的冲击，从而预防及减少弹簧圈的回缩和动脉瘤的复发；另外可促进动脉瘤颈的内膜化。

支架的设计制造原理不同，对手术的操作方式也有影响。LEO支架是编织型的闭环支架(closed cell structure)、Enterprise支架、Solitaire支架都是激光雕刻闭环支架，Neuroform自膨式支架是开环支架（open cell structure）。Enterprise支架可以在半释放时回收，Solitaire支架完全释放后也可以回收。LEO支架和Neuroform支架都建议使用微导管穿越支架(stent-jacket)技术，我们早期的病例大多使用这一技术（图2）。但巨大动脉瘤的瘤颈往往很宽，而且多生长在血管的弯曲处，支架释放后有可能突入动脉瘤腔，造成灾难性后果。我们作了改良：先在动脉瘤内填塞2～3较大的弹簧圈后，撤出动脉瘤内的微导管，用微导丝、微导管通过瘤颈，送入支架并释放，支架把突入载瘤动脉的弹簧圈压回动脉瘤腔，而弹簧圈的张力也固定了支架，使之不易移位或突入动脉瘤内，然后把填塞动脉瘤的微导管从支架内通过支架网眼进入动脉瘤，继续填塞。而随着Enterprise支架、Solitaire支架问世，其极好的柔顺性和较小的外径(2.3F)也允许在导引导管内同时植入支架输送系统和弹簧圈栓塞导管,我们更多地采用支架外栓塞技术(stent-jailing technique)，结合支架后释放技，获得更好的瘤颈覆盖，使支架将弹簧圈压在弧形的瘤颈外，形成更为致密的瘤颈覆盖而达到血管重建的目的（图3）。

对于某些血管分叉处的大型宽颈动脉瘤，常规的使用一个支架跨过瘤颈的办法，往往只能保护一个分支，另一个分支被突出动脉瘤的弹簧圈堵塞。这就需要一些特殊的技术如“Y型支架(Y-configuration)”技术，“冰淇淋(Waffle cone)”技术，对吻支架(Kissing stent)等。Michael M.Chow[4]等2004年报道了Y型支架治疗基底动脉顶端宽颈动脉瘤，然后各国医生均有应用。而对吻支架是外周血管介入的常用技术，Henkes H.[5]2004年报道对吻支架治疗基底动脉梭形动脉瘤，对分叉处宽颈动脉瘤少见报道。我们的一例对吻支架手术，是基底动脉顶端动脉瘤，基底动脉直径约5.5mm，远远大于最大的颅内血管支架的直径，如果采用Y型支架技术，则会因支架不贴壁而发生移位或血栓，我们作双侧股动脉穿刺，分别置入一个5F指引导管，各进入一个椎动脉，两个300mm微导丝分别送入两侧大脑后动脉p3段，用3mm-20mm和3.5mm-20mm的neuroform支架各一个，支架的远端分别放置在两侧大脑后动脉p1段，近端在基底动脉上段，两个手术医生按口令同步释放支架，使连个支架的近端在基底动脉内保持了足够的张力，然后以微导管通过支架网眼进入动脉瘤进行填塞，达到满意效果。

自从Horowitz M[6]等2006年报道了用Neuroform支架的“冰淇淋(Waffle cone)”技术栓塞宽颈动脉瘤以后，有多人应用此技术，取得满意效果，并认为是一种使用一个支架达到两个支架效果，可以取代Y型支架技术。我们在另一例基底动脉顶端动脉瘤使用了这一技术（图4），相比Neuroform支架，solitire支架可以更好地定位，瘤体又足够大，不至于因支架释放过程中产生移位刺破动脉瘤壁，而且，该支架可以回收，如果释放不到位，可以重新操作。Erik.F .Hauck[7]等提出了不同看法：冰淇淋技术的支架使瘤颈处有很高的血流冲击力，使弹簧圈压缩，形成水锤效应，造成动脉瘤复发生长，并有破裂的危险。我们的患者还在随访中。

图1 女性，65岁，巨大宽颈动脉瘤,第一次使用enterprise支架辅助弹簧圈栓塞，3月后复查，弹簧圈被压缩，动脉瘤再通，进行第二次栓塞，基本达到致密填塞。

图2 左侧颈内动脉巨大宽颈动脉瘤，右侧也是宽颈动脉瘤，分别用Neuroform支架辅助弹簧圈栓塞，小动脉瘤达到完全致密填塞，大动脉瘤仍有瘤体部分显影。

图3 男，59岁，因头晕查MRI发现右侧大脑中动脉大型动脉瘤，用Enterprise支架辅助弹簧圈栓塞，效果满意，9月后复查造影，动脉瘤无复发。

图4 女，52岁,蛛网膜下腔出血。造影发现基底动脉顶端宽颈大型动脉瘤，瘤体直径10mm，使用Solitair支架，冰淇淋技术栓塞满意。

大型动脉瘤常有占位效应，造成颅神经压迫等症状，因为介入治疗不能把动脉瘤“切除”取出颅外，人们对介入栓塞术后能否改善症状存有疑问。2008年W.J. van Rooij和M.Sluzewski[8]报道了17个支架辅助弹簧圈栓塞的大型、巨大型动脉瘤，其中13人的症状得到改善，并注意到部分患者动脉瘤的体积缩小了。我们所有患者的症状都得到了改善，我们认为除了动脉瘤填塞后内部形成血栓，机化后动脉瘤体积可能缩小外，与弹簧圈和支架改变了血流动力学，动脉瘤不再搏动性地敲击周围组织有关。

支架应用时也会有一些操作相关的并发症。主要表现为支架移位，动脉瘤破裂出血，动脉穿支出血，支架塌陷，颈内动脉夹层动脉瘤，载瘤动脉血栓，弹簧圈突入邻近动脉及血管痉挛等。本组除术中支架移位外，没有其他并发症。得益于术者小心操作与恰当的抗凝、抗血小板治疗。特别是急诊手术患者，不要遗忘术中通过胃管灌入玻立维片300mg。

根据我们有限的经验，认为支架植入后行动脉瘤颈塑形，同时配合弹簧圈栓塞治疗，可明显提高致密栓塞率及减低复发率而改善疗效。即使巨大动脉瘤内弹簧圈被压缩，动脉瘤再通，进行第二次治疗仍是安全有效的。

[1]W.J.van Rooij,M.Sluzewski.Endovascular Treatment of Large and Giant Aneurysms.American Journal of Neuroradiology,2009;30:12-18

[2]Jean Raymond,Fran?ois Guilbert,Alain Weill,et al.Long-Term Angiographic Recurrences After Selective Endovascular Treatment of Aneurysms With Detachable Coils.Stroke,2003;34:1398-1403

[3]Minsuok Kim,Dale B.Taulbee,Markus Tremmel,et al.Comparison of Two Stents in Modifying Cerebral Aneurysm Hemodynamics.Ann Biomed Eng.2008;36(5):726-741.

[4]Michael M. Chow,Henry H.Woo,Thomas J. Masaryk,et al.RasmussenaA Novel Endovascular Treatment of a Wide-Necked Basilar Apex Aneurysm by Using a Y-Configuration,Double-Stent Technique.American Journal of Neuroradiology.2004;25:509-512,

[5]Henkes H,Kirsch M,Mariushi W,et al.Coil treatment of a fusiform upper basilar trunk aneurysm with a combination of "kissing" neuroform stents,TriSpan-,3D-and fibered coils,and permanent implantation of the microguidewires.Neuroradiology.2004;46(6):464-8.

[6]Horowitz M,Levy E,Sauvageau E,et al.Intra/extra-aneurysmal stent placement for management of complex and wide-necked-bifurcation aneurysms:eight cases using the waffle cone technique.Neurosurgery.2006;58:258-262.

[7]Erik F Hauck,Sabareesh K Natarajan,L Nelson Hopkins,et al.Salvage Neuroform stent-assisted coiling for recurrent giant aneurysm after wafflecone treatment.J NeuroIntervent Surg.doi:10.1136/jnis.2010.002931.

[8]W.J.van Rooij.M.Sluzewski.Unruptured Large and Giant Carotid Artery Aneurysms Presenting with Cranial Nerve Palsy:Comparison of Clinical Recovery after Selective Aneurysm Coiling and Therapeutic Carotid Artery Occlusion.American Journal of Neuroradiology,2008;29:997-1002.