胆道高位梗阻ERCP支架置入术后胆道再狭窄1例诊治分析

李臻 韩新巍

临床资料

患者男，83岁，以“反复发热9月余，再发黄疸1月”为主诉入院。患者9月前出现皮肤黄染、发热，体温最高达40℃，伴小便黄、大便浅色。内科治疗疗效欠佳，在消化内科进一步行ERCP检查，发现肝总管阻塞，遂置入胆道内支架一枚，未行病理学检查；症状缓解后在外院进行放射治疗2个疗程。1月前患者再次出现反复发热、尿黄。复查MRI、MRCP等检查，提示：ERCP胆道支架置入术后支架内再狭窄，肝内胆管扩张。肝功能检查示ALT：126U/L，AST：54U/L，TB：36umol/L，DB：24.1umol/L。血常规示WBC：4.29×109/L，中性粒细胞比率54.8%。查体：皮肤粘膜无明显黄染，肝脾不大，无压痛及反跳痛，腹水征阴性。影像学检查：MRCP及MRI可见肝总管及左右肝管汇合处狭窄(原支架置入区)，肝内胆管扩张（图a-b）。

介入治疗

入院后完善检查，对症暂给予保肝、祛黄及抗炎等药物处理，影像学初诊为胆管癌ERCP支架置入术后再狭窄，胆道通而不畅，致隐性黄疸。拟DSA下行经皮肝穿刺胆道造影术、支架再置入或内外引流管置入术（PTCD），活检术（以明确病理学诊断）。经皮肝穿刺肝右叶胆管行胆道造影，可见原支架上端狭窄，支架上端突入右肝管二级胆管开口处，与穿刺途径的胆管呈锐角（图c-d），使PTCD操作空间极小，无法进步行胆道活检术及支架置入术。遂导丝、导管配合通过支架狭窄区入十二指肠（图e），交换引入10.2F内外引流管，外固定。术后行胆道内外引流，间断闭管直至完全内引流。术后患者恢复良好，肝功能好转至正常，间断发热症状消失。嘱患者3月后复查，至发稿时患者一般情况良好，无不适。

讨论

阻塞性黄疸（obstructive jaundice,OJ）为临床常见消化道疾病，其中尤以恶性阻塞性黄疸（malignant obstructive jaundice, MOJ）居多。对早期恶性肿瘤导致的MOJ临床主张外科根治性治疗，但事实上多数MOJ患者发病时已达晚期，难以接受手术治疗。介入放射学已成为MOJ的主要治疗措施，具有创伤小、并发症少、费用低廉等优点，其疗效亦为临床所公认[1]。无论是肝门部胆道高位梗阻抑或低位梗阻（胆总管、壶腹部等），介入放射学均可行PTCD治疗，同时进行胆道阻塞部位病理活检，为祛黄后的治疗提供循证依据。此外，对于低位胆道梗阻，内科还可以通过ERCP进行诊疗：通过腔镜置入支架或鼻胆管引流、病理活检等，为其优势所在。但无论何种诊疗操作，应严格把握规范化、科学化、合理化的原则[2]。

本病例中患者为胆管高位梗阻，经ERCP置入支架后黄疸解除，但术后9个月出现支架再狭窄，肝内胆管轻度扩张；ERCP再次处理较困难，遂行PTCD治疗。PTC可见支架位置过高，其头端紧抵胆管壁，使后续的介入治疗操作空间极小，支架再置入或胆道病检较困难，故仅行内外引流管置入。且患者首次接受ERCP治疗时未获得病理学诊断，使后续治疗（如放化疗）缺乏针对性、科学性。强调无论进行顺行性或逆行性胆道介入操作，支架的选择和置入应准确，同时要考虑到肿瘤复发与后续治疗的问题。

金属胆道支架已广泛应用于MOJ的姑息性治疗，同时配合抗肿瘤治疗，疗效满意。而胆道再狭窄是介入术后主要并发症，也是临床亟需解决的问题，球囊扩张、支架再置入可缓解症状；覆膜支架置入亦可有效防治肿瘤增生，尚处于临床研究阶段[3]。治疗性ERCP多适用于胆管低位梗阻，但术中、术后有并发胰腺炎之虞；可置入金属或塑料支架，也有报道对于高龄MOJ患者，ERCP姑息性置入塑料支架，疗效较满意[4]。但无论何种治疗选择，支架置入应以超过病灶范围1～2cm为宜，并且有条件时应积极取得病理学诊断，为后续治疗提供科学依据。

[1]韩新巍,李臻.胆管癌并阻塞行黄疸的影像学诊断及介入治疗现状与进展[J].世界华人消化杂志,2008,16(29):3249-3254.

[2]韩新巍.阻塞性黄疸介入诊断与治疗操作规范讨论[J].介入放射学杂志,2002,11(5):393-396.

[3]杨光,杨仁杰,李智岗.胆道支架覆膜研究现状[J].中国介入影像与治疗学,2008(4):316-319.

[4]Grnroos JM,Gullichsen R,Laine S,et al.Endoscopic palliation of malignant obstructive jaundice in extremely elderly patients: plastic stent is enough.Minim Invasive Ther Allied Technol.2010,19(2):122-4.