双腔中心静脉导管经皮穿刺置入治疗老年肺脓肿的疗效

谢春岩 魏学武 张 云 刘大勇 杨 伟 孙 宏

(吉林医药学院附属医院胸心外科,吉林 吉林 132013)

由于心、肺等脏器功能减退、基础疾病多、免疫功能低下,老年人肺脓肿发生率增加,且迁延不愈。肺脓肿一般采用全身应用抗生素、体位引流及纤维支气管镜灌洗等方法治疗,但常因全身应用抗生素疗效差、体位引流不够彻底、反复镜下吸痰受限等疗效较差〔1,2〕。开胸手术治疗是治疗肺脓肿有效方法,然而在合并有晚期肺癌、高龄、全身衰竭、严重营养不良、糖尿病、严重心肺功能损害的患者中受到限制。目前国内有在 X线或 CT引导下穿刺的报道〔3〕,本文采用 CT预定位及 B超引导下双腔中心静脉导管经皮穿刺抽洗注药治疗肺脓肿,可以有效解决体位引流不佳、反复内镜操作及手术带来的不良影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 我科 2003年 1月至 2008年 1月期间收治的老年(年龄≥60岁)肺脓肿患者 38例,入院后完善相关检查,符合《实用肺脏病学》〔4〕提出的肺脓肿诊断标准的,并取得患者及家属知情同意后纳入研究对象,其中男 21例,女 17例,入科后随机分为双腔中心静脉导管经皮穿刺抽洗注药组(导管组),及经纤维支气管镜吸引、冲洗及局部注药组(内镜组),每组 19例。

1.2 方法

1.2.1 病例检查 进行胸片正侧位片、胸部 CT、血常规、肝肾功、离子、血气分析、痰培养 /脓液 +药敏等检查,根据急性生理功能及慢性健康状况(APACHE-Ⅱ)评分系统,采用 APACHE-Ⅱ评分软件进行评分;同时根据胸部正侧位片及CT结果,对病变部位大小进行测量;采用临床肺部感染评分(CPIS)系统对肺部感染状况进行评分。

1.2.2 疗程确定 患者及家属有权要求更换或终止目前治疗方案,该病例从更换或终止治疗方案之日起记为治疗结束,进行疗效评价。如果患者死亡,以死亡前 1 w记为治疗结束。

1.2.3 基础治疗 所有患者均应用抗生素,配合祛痰、雾化吸入药物、体位引流及营养支持等综合治疗。抗生素的使用采用降阶梯治疗策略,入院后对CPIS＞6分者以碳青霉烯类 +万古霉素治疗 3～7d,待药敏结果回报后更换敏感抗生素。

1.2.4 特殊治疗 导管组经 B超和 CT定位,选择和胸膜黏连部位及距胸壁最近,同时在脓腔最低处作为穿刺点。取适当体位,常规消毒、铺巾、局部麻醉,穿刺针进入脓腔后试抽出脓液,而后置入双腔中心静脉导管(YZB/国 0014-2003),进入脓腔长度应根据脓腔大小而定,一般在 10 cm以上,敷贴固定双腔引流管,每日抽脓液(行细菌培养)并冲洗 1～2次,冲洗液可用生理盐水、甲硝唑注射液、注射用尿激酶或敏感的抗生素生理盐水稀释液。用尿激酶 10～25万 U溶解于 5 ml注射用水后,经双腔注入脓腔,变换体位。4～6 h后用无菌生理盐水100～250 ml冲洗脓腔,可反复冲洗。内镜组应用纤维支气管镜灌洗治疗。方法参考文献〔5〕,抽取分泌物送病原菌培养及药敏试验,然后以 37℃生理盐水每次 10～15 ml经纤支镜注入支气管内,反复冲洗使黏稠的脓液变稀薄,经纤支镜负压吸引,直至支气管及脓腔内分泌物吸净、灌洗液清亮为止,缓慢退出纤支镜,治疗结束。以后根据病情,每周重复治疗 1～3次。

1.2.5 拔管指征 脓腔的冲洗液量小于 10～20 ml,X线胸片及胸部 CT显示肺部脓腔及高密度阴影消失时可拔出引流管。

1.3 疗效判定 两组患者均每周及出院时复查一次胸片及血常规。①治愈:临床症状消失,胸部X线片显示病灶完全吸收或仅留少许条索状阴影。②显效:临床症状基本消失,胸片显示病灶吸收 ＞50%,包括治愈病例。③有效:咳嗽减轻、痰量明显减少、体温正常或下降,白细胞总数(WBC)及中性分类下降,胸片显示病灶部分吸收但范围≤50%,包括治愈 +显效病例。④无效:临床症状无改善或加重,胸片显示病灶无变化。

1.4 统计学处理 采用SPSS12.0软件进行统计学分析,计量资料采用 t检验、计数资料采用 χ2检验,治疗效果评价采用 χ2检验及 Fisher确切概率法进行分析。

2 结 果

2.1 一般情况 分别对两组病例中年龄、性别、APACHE-Ⅱ评分、脓肿直径(cm)、CPIS评分、病变累及肺叶数、病程(月)、WBC(×109/L)进行均衡性检验,结果表明两组临床特征均衡可比(P＞0.05),见表 1。

2.2 治疗效果评价 根据疗效判定标准,对各病例在治疗后1、2、3、4 w及以上分别进行疗效评价,计算各时间段及总体出院的治愈率、显效率、有效率及无效率,可见导管组及内镜组第3周治愈率分别为 52.6%、21.1%(P=0.04)及出院治愈率分别为 94.7%、52.6%(P＜0.001),导管组显效率各周均高于内镜组(P＜0.05),以第 3周为著(P=0.02)。两组总体有效率及无效率无统计学差异。见表 2。

2.3 两组平均住院日数、治疗相关并发症比较 以出现并发症的疾病数进行计算,其中脓胸 2例,脓气胸 1例,支气管胸膜瘘 1例,喉部不适 6例,喉气管痉挛 2例,心律失常 1例。38例患者中,有 3例入院时体温正常,余患者体温均有不同程度的升高,以患者住院期间体温高于 37.5℃为体温升高的日数(27.7±13.9 vs 38.9±20.3)计算。结果导管组较内镜组平均住院天数明显降低(P=0.048),导管组体温高于正常较内镜组日数(7.95±2.96 vs 16.35±7.55)明显缩短(P=0.00)。两组并发症发生率无统计学意义。

表1 两组病例一般特征的均衡性检验(n=19,x±s)

表2 两组病例不同治疗时间治疗效果的比较(n=19,n)

3 讨 论

由于老年患者基础疾病差异较大,且考虑到伦理学问题及对患者权利的保护,本实验为一开放性临床试验,因此实验采用 APACHE-Ⅱ评分系统,入院对所有纳入的治疗对象的患者进行评分,以消除两组对象年龄、入院时生理功能、慢性健康状态的差异对治疗结果的影响。本实验中利用 CPIS系统对两组病例入院时肺部感染状况进行比较,以消除肺部感染的不同程度差异对结果的影响。同时对年龄、性别、脓肿直径、病变累及肺叶数、病程、WBC等对治疗结果有较大影响的因素进行了评价。结果显示两组病例均衡可比。

老年肺脓肿患者常合并多种疾病,免疫功能低下,器官功能障碍,反复感染,对多种抗生素耐药,被动体位,体弱无力,支气管存在不同程度的阻塞及狭窄,自主排痰受限,体位引流不畅,单独内科治疗效果欠佳,手术治疗也受到限制,易迁延不愈。中毒症状重可引起败血症,若不及时处理可有生命危险,现在治疗肺脓肿多采用全身用药辅助纤维支气管镜下灌洗吸痰,但由于需反复多次操作,给患者带来较大的痛苦,应用也受到限制。静脉导管直径为 1.5 mm,经胸部CT和超声联合检测取最佳穿刺位置〔3〕,选择和胸壁黏连位置或距胸壁最近的部位,由导引钢丝引导,使双腔管直达脓腔内,同时脓腔周围炎症明显,脏壁胸膜黏连且双腔管直径很细,故发生脓气胸的可能性小,拔管时导管和炎症刺激脏壁胸膜进一步黏连,一般不会引起支气管胸膜瘘,本组 19例患者出现脓胸 2例,由于均积聚于右下肺叶,对肺功能影响小,不需要手术治疗,出现因支气管胸膜瘘而出现脓气胸 1例,经过及时的处置,痊愈出院。避免了外科手术或气管插管。置管时应注意:术前应行胸部CT和B超联合检测取最佳部位;为有利于固定和减少皮肤的感染,最好不要切皮和针线固定;冲洗脓腔要少量多次注入冲洗液并反复抽洗,冲洗液尽量抽净;拔管前要复查胸部CT,了解脓腔情况;拔管时要冲洗导管,抽干后拔管。置管后可很快抽出脓液立即培养和行病理检查,为选取敏感药物创造了条件,脓液被大量抽出,可很快减轻中毒症状,败血症及并发症的发生率也降低。尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白的溶解系统,能催化裂解无活性的纤溶酶原成为有活性的纤溶酶,使纤维蛋白水解。尿激酶注入胸膜腔后,水解纤维蛋白,使稠厚的脓液变为稀薄的液体,利于抽吸。

双腔中心静脉导管经皮留置抽洗对肺脓肿的治疗安全有效,创伤小,减少了患者痛苦,最大程度保护了肺组织,避免了开胸手术,大大降低了住院费用,提高了治愈率,为巨大肺脓肿及更多老年性有手术禁忌证的患者提供了一种较好的治疗方法。

1 梁显泉,胡系伟,熊雨芝,等 .经纤维支气管镜治疗原发性肺脓肿 19例〔J〕.贵阳医学院学报,1997;22(4):404-5.

2 李景华,王鲜颖,李爱琴 .经纤维支气管镜治疗肺脓肿临床疗效观察〔J〕.医药世界,2007(1):89-90.

3 张 仪.CT引导经皮穿刺治疗巨大肺脓肿 14例疗效观察〔J〕.中国实用内科杂志,2003;23(3):169.

4 崔 祥,王鸣岐,萨藤三,等.实用肺脏病学〔M〕.上海:上海科学技术出版社,1992:284-6.

5 蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学〔M〕.北京:中国协和医科大学出版社,2005:728-32.