人工心脏起搏对血浆NT-proBNP影响的临床研究

陈晓曙 张建华 张怀勤

(1.温州市第三人民医院,浙江 温州 325000;2.温州医学院附属第一医院,浙江 温州 325000)

血浆N末端B型脑钠肽原(NT-proBNP)是一种由心脏分泌的循环激素,心室的压力和容量负荷过重或心室扩张引起NT-proBNP升高,其与充血性心力衰竭的严重程度以及左心室功能密切相关,且能早期敏感检测出心功能不全[1-4]。心脏起搏能有效治疗各种缓慢性心律失常,但起搏治疗后患者出现充血性心力衰竭(CHF)或原有CHF加重日益引起临床重视。本文观察长期心脏起搏、房室全自动型起搏(DDD起搏)程控为抑制型按需心室起搏(VVI起搏)后血浆NT-proBNP和左室射血分数(LVEF)变化,以探讨血浆NT-proBNP对起搏器植入患者心功能早期诊断、起搏模式选择和起搏后心功能检测的意义。

1 资料与方法

1.1 研究资料 2006年 8月至2008年8月,选择在本院门诊或住院的59例永久性心脏起搏器植入患者。男33例。女26例,年龄41～95岁,平均(73.10±10.48)岁,病态窦房结综合征48例,三度房室传导阻滞8例,二度Ⅱ型房室传导阻滞3例。NYHA分级心功能Ⅰ级26例,Ⅱ级15例,Ⅲ级15例,Ⅳ级3例。排除标准:DDD起搏程控为VVI起搏后不能耐受者、慢性肾功能不全、严重感染、3个月内的心肌梗死、心率≥120次/min、事先没有得到患者同意或者由于技术原因没有获得相关临床资料者等。

分组:(1)植入起搏器3个月以上的长期起搏随访或住院患者共59例,心脏起搏时限为安置起搏器后3～96个月,测定末次来访时NT-proBNP和LVEF值。按起搏模式不同分为DDD和VVI组,两组患者随访前一般情况的比较,无显著性差异(P＞0.05),见表 1。

表1 长期心脏起搏VVI组和DDD组随访前一般情况的比较

(2)31例DDD起搏患者来源于DDD植入3个月以上的长期心脏起搏患者,程控为VVI后1个月,分别测量程控时和程控后1个月的NT-proBNP和LVEF水平。

1.2 方法

1.2.1 血浆NT-proBNP测定 患者静坐30分钟后用真空采血管,抽取静脉未抗凝血3m1,30分钟内高速离心(3000rpm/min×15分钟)后分离血浆,于-20℃冰箱保存或立即采用电化学发光双抗体夹心法测定血浆Nt-proBNP,药盒为罗氏(德国)NT-proBNP免疫测定试剂盒,仪器为罗氏Elecsys 2010电化学全自动免疫分析仪。结果以pg/mL的形式报告,测量范围为5～35,000 pg/mL,操作严格按照NCCLSEP-5A文件规则,批内精密度控制在CV%小于2.0%。

1.2.2 起搏器程控方法 起搏器选用美国Medtronic公司的VVI起搏器和荷兰Vitatron公司的DDD起搏器,右室电极常规植入至右心室心尖部,用Medtronic公司的起搏器程控仪在床旁程控,部分DDD患者程控为VVI起搏模式。常规设定DDD者上限频率120次/min,下限频率60次/min,房室传导时间180～300毫秒(以尽可能减少右室起搏为原则);设定VVI者心室输出频率60～80次/min。

1.2.3 LVEF的测定 采用GE公司的VIVID 7彩色超声诊断仪,探头频率2.5MHz,用M超测定左室舒张末内径(LVEDD)和左室收缩末内径(LVESD),通过(LVEDD-LVESD)/LVEDD获得左室射血分数(LVEF),结果以%的形式报告。

1.3 统计学处理 应用SPSS11.0统计软件包进行数据分析,计量资料以()表示,由于血浆NT-proBNP测量值呈偏态分布,故以10为基数的对数(log)转化后符合正态分布,以logNT-proBNP表示,再行统计分析,两样本均数间的比较用独立样本t检验,对自身对照的设计行配对t检验,双变量相关分析采用Pearson直线相关分析法。

2 结 果

2.1 长期起搏对心功能的影响

2.1.1 长期起搏患者不同起搏模式对心功能的影响详见表2。

表2 不同起搏模式对NT-proBNP(pg/ml)和LVEF(%)的影响

表2 不同起搏模式对NT-proBNP(pg/ml)和LVEF(%)的影响

与 DDD组比较△P＜0.05,△△P＜0.01

组 别 n logNT-proBNP LVEF VVI组 18 3.24±0.54△ 49.89±13.5△△DDD 组 41 2.52±0.62 63.90±11.29

长期起搏患者,VVI起搏患者 logNT-proBNP显著高于DDD起搏者(P＜0.05),VVI起搏患者的LVEF显著低于DDD起搏者(P＜0.01)。

2.1.2 长期起搏患者NT-proBNP(pg/ml)和LVEF(%)的相关性分析 将血浆logNT-proBNP和LVEF值作线性相关分析,VVI和DDD起搏患者NT-proBNP与LVEF均呈负相关关系,其相关系数(R)分别为-0.83和-0.64(P＜0.01)。

2.2 长期起搏患者,由DDD起搏程控为VVI起搏后1个月,不同心功能患者血浆NT-proBNP和LVEF的变化,详见表3。

表3 不同心功能患者程控前后NT-proBNP(pg/ml)和LVEF(%)的变化

表3 不同心功能患者程控前后NT-proBNP(pg/ml)和LVEF(%)的变化

与DDD组比较△△P＜0.01

DDD起搏VVI起搏心功能 n logNT-proBNP LVEF logNT-proBNP LVEF I-II级 20 2.14±0.36 68.05±7.76 2.78±0.47△△ 65.20±8.72 III-IV 级 11 3.21±0.24 50.09±16.36 3.67±0.44△△ 44.09±13.46△△

将DDD起搏程控为VVI后,无论心功能I-II级或III-IV级,NT-proBNP均有显著性变化(P＜0.01),但心功能较差者程控为VVI后NT-proBNP升高更明显。而心功能I-II级患者LVEF值较程控前无显著性变化(P＞0.05),III-IV级患者LVEF较程控前显著性降低(P＜0.01)。

3 讨 论

N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)是体内脑钠肽原(proBNP)裂解成BNP时的无活性产物;心衰时,心室壁张力增加,proBNP在其基因调控水平发生改变,心肌中储存的proBNP增多,其水解产物之一的NT-proBNP的血浆浓度增加;NT-proBNP由心室心肌细胞分泌并反映心室张力,与充血性心力衰竭的严重程度以及左心室功能密切相关[1-4],和BNP一样是心力衰竭的血浆标志物,用于评估心功能、心功能监测和判断预后[5-6]。心脏起搏能有效救治心动过缓和挽救生命,但心脏起搏会导致心功能减退,同时伴有神经内分泌系统的激活。既往评估心功能的指标往往侧重心超的 LVEF,而忽略舒张功能不全和早期心功能变化。近年已有研究用BNP评估起搏对心功能的影响,发现VVI起搏时血浆BNP明显高于DDD起搏[7]。

本组结果显示心脏起搏超过3个月的长期起搏患者,DDD或VVI起搏,血浆NT-proBNP均显著升高而LVEF值降低。DDD或VVI起搏,血浆NT-proBNP与LVEF呈高度负相关,相关系数R在VVI组和DDD组分别为-0.83和-0.64(P＜0.01),这与国内外关于NT-proBNP与心功能紧密相关的研究结果一致[1-4]。

长期DDD起搏患者,程控为VVI起搏模式后1个月,LVEF在心功能I-II级组程控前后无显著性改变,而在III-IV级组显著降低;NT-proBNP无论在心功能I-II级组还是在III-IV级组均有显著性升高,且心功能分级越高,其NT-proBNP增加越显著。提示评价心脏起搏后心功能受损时,NT-ProBNP比LVEF敏感,心功能越差,常规起搏治疗越容易导致心衰加重。

DDD起搏程控为VVI起搏模式后引起血浆NT-proBNP升高,进一步表明了DDD起搏对血浆NT-proBNP影响小于VVI。由于VVI起搏改变了正常的心室激动顺序,使左右室和心室内各部位的激动时间不同步,导致心脏收缩、舒张功能障碍,引起二尖瓣返流,同时丧失房室同步使心室舒张末期压力上升,而心室的压力和容量负荷过重或心室扩张刺激心室肌细胞分泌NT-ProBNP增多。相对VVI起搏而言,DDD起搏可以保持房室同步和减少右室起搏,因而对心功能不利影响少;故对起搏术前NT-proBNP或LVEF已提示心功能不全的患者,宜选择DDD、右室流出道起搏或三腔起搏治疗,把传统右室心尖部起搏造成的血液动力学恶化减少到最低程度,以避免心功能恶化[8]。

总之,本研究通过观察DDD和VVI两种起搏模式对血浆NT-proBNP的影响,揭示了两种起搏模式对心功能均有不利影响,而VVI起搏比DDD起搏更易引起血浆NT-proBNP升高,基础心功能较差者起搏后NT-proBNP升高更明显。血浆NT-proBNP作为神经内分泌因子,能早期敏感和准确地反映心脏起搏对心功能的影响,而且检测方便快速和不受场地等限制,可以作为起搏模式选择和术后心功能监测的重要手段。当然,如何判定临界NT-proBNP值作为干预参考值等问题,还需要更多样本进一步探讨研究。

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