彩色超声诊断胆囊占位性病变的临床价值

310007 南京军区杭州疗养院 花雪琴 崔明勇

胆囊占位性病变是指胆囊肿瘤或胆囊息肉样病变与原发性胆囊癌，在临床上缺乏特异性表现，故诊断困难。近年来随着医学影像技术的不断提高，胆囊疾病的诊断水平有了很大提高。本文对116例胆囊占位性病变的彩色超声特征进行回顾性分析，旨在探讨彩色超声对胆囊疾病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6～12月来我院B超体检发现并经手术病理证实的胆囊占位病变患者共116例，平均年龄43岁(27～62岁)，其中部分患者时有右上腹隐痛、不适，部分反射至胸背部，少数有黄疸、纳差，大部分无明显自觉症状，在行B超检查时偶尔发现。

1.2 仪器和方法 使用彩色多普勒超声诊断仪，型号有PHILIPS-iu22 Vivid-7等，探头频率3.5～5 MHz。患者检查前禁食8 h以上，检查时取多种卧位，多切面检查，扫查胆囊时观察息肉大小、数目、形态、边界回声强度、部位、后方声影及有无随体位改变而移动等。重点观察病变的基底部、胆壁厚度，对可疑病变局部放大后微调彩色增益，并降低血流速度标尺，用彩色多普勒血流成像(CDFI)观察血流色彩的分布状况，并记录多普勒频谱(PW)，测量动脉血流参数收缩期最大流速(Vmax)，阻力指数(RI)。全部病例均经手术治疗，并获得病理诊断。

1.3 统计学处理 各项测值以均数±标准差表示，平均数比较用t检验，良恶性组间血流参数比较用四格表资料χ2检验，用PEMS 3.1统计软件，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果(表1)

恶性组18例，病理分型为混合型、实块型、结节型、蕈伞型、厚壁型，肿块最小1.2 cm，最大5.5 cm，平均(3.2±1.06)cm；而良性组98例，其中包括胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊腺瘤，肿块最小0.9 cm，最大1.7 cm，平均(1.23±0.27)cm，两者间差异有统计学意义(t=7.84，P＜0.05)。其中1例胆囊腺瘤因胆壁毛糙、基底部显示不清而误诊为胆囊癌，2例恶性肿瘤因血流显示不明显而误诊为胆囊息肉和胆囊腺瘤。

表1 胆囊占位病变超声检查结果[n(%)]

从表1可知胆囊癌血流信号显示率为88.89%，与胆囊腺瘤(χ2=1.8，P＞0.05)、胆囊腺肌症(χ2=2.0，P＞0.05)差异无统计学意义，与胆囊息肉(χ2=30，P＜0.05)差异有统计学意义。而胆囊癌Vmax、RI与良性各组均差异有统计学意义(P＜0.05)。如以病灶内血流速度＞30 cm/s作为诊断胆囊癌指标，其敏感性、特异性分别为85.2%、92.9%。另外，脂餐试验对胆囊疾病的诊断有一定的协助作用。

3 讨论

本组116例病例表明90%胆囊占位性病变为胆固醇性息肉，该病是胆固醇局部代谢紊乱造成胆固醇的局部沉着，并非真性肿瘤，无恶变倾向[1]。胆囊腺瘤为单发，其平均直径(1.26±0.28)cm，明显大于息肉组，差异有统计学意义(P＜0.05)。灰阶超声可根据病变的部位，单发或多发对两者做出鉴别。胆囊腺肌症是一种非炎症性和非肿瘤性的腺体增生性胆囊疾患，其特征性声像图表现为胆囊壁呈弥漫型、节段型、局限型增生，壁内扩张的罗阿氏窦呈小囊状的低回声或无回声。若有小结石存在，可见呈特征性的彗星尾征样强回声。此症多见于胆囊底部，脂餐试验胆囊收缩功能正常或亢进。文献报道，本病术前检出率很低[2]，CDFI显示其内未见血流信号，与Hirooka等[3]报道一致。本病被认为有恶变倾向[4]，一旦明确诊断，尤其对节段型腺肌症即使无明显症状者也应作预防性胆囊切除。胆囊癌早期多无症状，术前诊断符合率很低，仅为23%[5]，其主要原因在于早期胆囊癌易与胆囊炎或胆囊结石并存，易被忽略，另一方面临床医生对于胆囊息肉样病变缺乏认识，很少采取相应随诊措施，以致遗漏早期病例。本文有2例因B超发现胆囊炎胆石症要求手术，术后病理诊断为腺癌，术后5年健在。因此，发现胆囊炎胆石症亦不能掉以轻心。目前，胆囊结石的长期慢性机械性损伤所引起的胆囊黏膜上皮增生诱发癌变已为大多数外科学者承认。

CDFI诊断技术出现以来，已被广泛应用于腹腔脏器肿瘤的诊断。它不但可以显示肿瘤的供血特点，还可检测肿瘤供养血管的血流参数及其来源，这对于肿物良恶性的鉴别具有一定意义，被称为“无创伤性血管造影”[6-7]。由于血管生成是肿瘤的物质基础，胆囊癌患者由于肿瘤内血管增生，血供增加，动脉及其分支往往增粗、扩张，血流量增加，形成胆囊癌彩色多普勒血流显像的病理基础。本组资料中，恶性组血流丰富，以分枝状或杂乱状为主，表现为高阻型；而良性组血供较少，以点状或线状为主，且表现为低阻型，对鉴别诊断有一定的意义。影响胆囊肿块血流信号检出的因素：恶性肿块平均直径较良性大，其内部血流显示率除与恶变性质有关外，可能还与肿块大小有关，有报道胆囊良性肿块＜1.0 cm时，CDFI阳性率为11.1%。而肿块直径＞1.1 cm时，CDFI阳性率高达61.9%[8]。恶性病变中随着肿块增大、血流越丰富，表现更为明显，但胆囊早期恶性病变由于肿块小，新生血管少，血流难以显示，本文中有2例误诊，为了避免这种情况，检测时应局部放大，降低血流标尺，加大彩色增益，以提高彩色灵敏度和能量输出，以达到检出低速血流的目的，从而减少误诊率。

通过本文回顾性的分析，彩色超声对于胆囊占位良恶性病变的鉴别诊断及辅助临床诊治起到重要作用，可以避免不必要的手术创伤。然而无论是超声声像特征还是病灶的血流动力学检查，良恶性病变之间均存在一些交叉重叠，需要我们了解临床病史、动态观察、综合分析，必要时做脂餐试验，运用胆囊声学造影及其他检查技术。相信随着超声仪器分辨率的提高，彩色多普勒技术的发展，及三维超声应用的不断深入，彩色超声诊断胆囊良恶性病变的准确率将会更进一步提高。

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