两种硬膜外穿刺技术对术后腰痛的影响

刘铁成,王丽萍,周升柱,曹利艳,柳克祥

(吉林大学第二医院麻醉科,吉林长春130041)

腰硬联合麻醉是我国最常用麻醉方法之一[1],腰痛是腰硬联合麻醉的常见并发症[2]。一般认为其是由于硬膜外麻醉穿刺损伤所致。硬膜外穿刺有正中入路和旁入路两种方法,旁入路硬膜外穿刺可以避免棘上韧带和棘间韧带的损伤,本研究拟评价不同入路腰部硬膜外穿刺对术后腰痛发生的影响。

1 对象和方法

1.1 病例选择 选择美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级,拟在腰硬联合麻醉下行下腹部、下肢、会阴部手术患者100例,年龄 18-60岁,男42例,女58例,无重要器官、系统疾病、脊柱活动正常,下列患者除外:①继往有腰背疼痛病史者;②脊柱严重畸形者;③接受皮质激素治疗者;④硬膜外腔不能顺利置人硬膜外导管者。

1.2 方法 100例患者随机分为2组,即正中入路组(M组)和旁入路组(P组),每组50例。所有腰硬联合麻醉穿刺均由同一麻醉科医师完成。患者右侧卧位,穿刺间隙为L2-3棘突间隙,如穿刺困难,改为L3-4棘突间隙,穿刺部位用2%利多卡因2-3 ml局部浸润麻醉,穿刺采用18号Tuohy针。M 组于棘突间隙正中处,穿刺针与皮肤垂直穿刺;P组于棘突间隙向右旁开2 cm处,穿刺针与矢状面角度大约为30°,直抵椎板,稍退针沿椎板上缘进入。以落空感和注气阻力消失为进入硬膜外腔标志[3],再使用腰麻针刺入蛛网膜下腔,注入0.75%布比卡因2.0 ml,遂退出腰麻针,向头端置入硬膜外导管。所有患者均不采用术后硬膜外镇痛。

记录穿刺困难病例(穿刺2次或2次以上、更换穿刺间隙均定为穿刺困难)。随术后随访由另一麻醉科医师完成,随访者不知道采用何种穿刺途径,术后随访7天,局麻药作用消失后出现的以穿刺点为中心的疼痛酸胀不适、穿刺点及相邻棘突压痛、腰背部活动障碍以及向下放散的疼痛或感觉改变作为穿刺所致腰背痛并发症的诊断标准,对术后第7天有腰痛的患者在术后第6周末采用电话随访。

1.3 统计学处理 应用SPSS 10.0软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用成组 t检验;计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、体重、身高和手术时间组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 与M组比较,P组术后第2天腰痛发生率差异无统计学意义(P＞0.05),术后第7天和第6周末的腰痛发生率降低(P＜0.05),见表1。

表1 两组患者术后腰痛发生率的比较

2.3 M组穿刺困难9例,其中更换穿刺间隙2例,P组穿刺困难4例,无更换穿刺间隙病例。P组一次穿刺成功率明显高于M组(P＜0.05)。各组穿刺困难患者术后腰痛发生率明显高于穿刺一次成功患者的发生率,见表2。

表2 两组穿刺一次成功与穿刺困难患者术后腰痛发生情况的比较

3 讨论

腰硬联合麻醉后出现腰痛并不少见,这种腰痛虽然比较轻微并且有一定的自愈性,但有时持续数周甚至更长时间,一定程度上给患者增加了痛苦。有关硬膜外阻滞后腰背痛的发生率报道不一,佟永生[4]报告为 2%,丁正年等[5]报告为 28%,曲成业等[6]报告为44%。本研究结果表明正中入路组和旁入路组术后第 2天腰痛发生率分别为34%和26%,与以往报道类似,而两组之间无明显差异,术后第7天和第6周末时旁入路组腰痛发生率明显低于正中入路组,考虑为:旁入路组采用棘突间隙旁开2 cm,而不是传统的旁开1.5 cm的穿刺方法[7],不但完全避开了棘上韧带的损伤,也避开了对棘间韧带的损伤,通过肌肉、肌筋膜、黄韧带进入硬膜外腔。从组织学上来说,棘上韧带、棘问韧带和黄韧带的血液供应少。损伤后周围组织细胞充血、水肿使韧带的血供进一步减少,受损部位纤维组织不利于修复。损伤后的韧带局部可发生无菌性炎症,而棘上韧带、棘间韧带和黄韧带等结合部位富含有丰富的神经纤维,组织细胞的伤害性刺激激活了神经纤维末梢致痛物质的释放,导致疼痛发生和疼痛程度增加。而肌肉组织疏松,血运丰富,富有弹性,损伤后易于恢复。术后1-2d的腰痛为穿刺针引起的局部组织损伤、充血及反射性肌痉挛所致,故术后第2天腰痛发生率未见明显异常;随着时间的延长,局部炎症的吸收,疼痛程度逐渐减轻,但棘上韧带和棘间韧带的损伤修复较慢,成为中长期腰痛的主要原因,使M组术后第7天和第6周末的腰痛发生率明显降低。

反复穿刺和多点穿刺使局部损伤加重,是造成穿刺术后腰痛的另一个主要因素[8]。正中入路组硬膜外穿刺困难发生率高于旁人路组,除与患者年龄较大韧带钙化有关外,还与椎板间隙的变化有关。Boon[9]等报道椎板间隙随年龄的增大而变窄,Grau[10]等经超声证实旁人路穿刺比正中入路具有更宽的间隙。

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