孤立性甲状腺结节的CT鉴别诊断

蒋元文,王 薇,周宏伟,张云亭*

(1.天津医科大学总医院 放射科,天津300052;2.新疆克拉玛依市中心医院 CT科,834000)

甲状腺疾病是仅次于糖尿病的第二大内分泌疾病,其中人群中约4-7%人可触及到的甲状腺结节,而在B超检查中偶然发现的结节约19-67%[1]。影像学检查作为主要诊断手段,其中主要是超声和CT检查,主要目的是良恶性结节的鉴别,尤其是孤立性甲状腺结节的鉴别诊断对临床决策具有重要指导意义。

1 材料和方法

1.1 搜集新疆克拉玛依市中心医院2006年1月-2009年9月行甲状腺CT检查并手术病理证实孤立性甲状腺结节75例,年龄24-75岁,其中男性32例,45.53±11.09岁,女性43例,平均44.56±11.26岁,均为触诊或B超体检发现,排除甲状腺功能亢进。非肿瘤性结节40例,包括结节性甲状腺肿38例,亚急性甲状腺炎2例,其中结节性甲状腺肿发生囊变23例、出血7例。良性肿瘤性病变15例,包括腺瘤15例,其中9例滤泡性腺瘤,3例仅诊断为腺瘤;甲状腺腺瘤样增生2例,腺瘤样结节1例。恶性肿瘤性病变20例,包括乳头状癌18例、未分化癌2例。

1.2 检查方法 使用GE LIGHTSPEED PLUS多层螺旋CT,扫描范围自舌骨水平至胸廓入口,层厚2.5 mm,螺距 1.5∶1,床速 15mm/s、120KV 、180mA,先进行平扫,再进行增强扫描:使用欧乃派克(300 mg/ml),注射剂量1.0-1.5 ml/Kg,高压注射器注射,速度3 ml/s,延迟时间动脉期23-26 s,静脉期70-90 s。

1.3 图像分析 以手术病理为金标准进行对照研究,对CT图像进行双盲分析,分析有关CT征象的诊断价值,包括病灶大小:测量病灶最大径;边缘:清楚或不清楚;密度:均匀或不均匀;有无壁结节;包膜:是否具备完整包膜;微小钙化:指直径小于3 mm钙化;增强表现:分为实性、囊实性、囊性;强化程度:以平扫为对照,测量病灶增强动脉期、静脉期CT值,确定强化峰值、计算强化指数,强化指数指(强化峰值-平扫CT值)/平扫CT值,测量CT值时应避开坏死、钙化、血管区域;分析其敏感性、特异性、准确度、阳性似然比等指标。

1.4 统计学分析 利用SPSS17.0统计学软件,计数资料采用描述性交叉列表 χ2检验或精确概率法检验,计量资料采用样本均数t检验数值以均数±标准差表示,检验水准以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 CT表现 75例孤立性甲状腺良性(良性肿瘤加非肿瘤结节)与恶性结节CT表现比较见(表1),肿瘤(恶性加良性肿瘤)与非肿瘤性甲状腺结节CT表现比较见(表2),大小及CT强化程度比较见(表3)。

表1 75例良恶性孤立性甲状腺结节CT征象比较

表2 75例肿瘤与非肿瘤性孤立性甲状腺结节CT征象比较

表3 孤立性甲状腺结节大小及强化程度比较

甲状腺良性结节与恶性结节在病灶大小及CT增强程度均无显著性差异(P＞0.05)。

2.2 CT征象诊断价值

根据上述数据(表1)计算CT扫描对甲状腺结节诊断价值:以囊实性或实性强化、边缘模糊、微小钙化、单发、无包膜、无壁结节、不均匀密度为评价指标,CT对甲状腺恶性肿瘤的诊断价值(表4)。评价指标为敏感度(sensitivity,Sen)、特异度(specificity,Spe)、准确度(accuracy,Acc)、阳性预测值(positive predictive value,+PV)、阴性预测值(negative predictive value,-PV)、阳性似然比(positive likelihood ratio,+LR)、阴性似然比(negative likelihood ratio,-LR)。选择表2内阳性似然比较高的2项指标联合评价,其中将特异度较高的边缘不清和微小钙化进行平行观察,即只要有一项阳性即可诊断为恶性,两项均为阴性才排除恶性,其联合敏感度为70.0%,联合特异度为82.5%。

3 讨论

甲状腺结节是临床上经常遇到的情况,Alfred L.Weber等报道,孤立性结节中10%-15%发生恶变[2]。影像学检查的主要目的是进行病变的筛查和良恶性鉴别,本组病例CT扫描统计显示,甲状腺结节良恶性鉴别在病灶边缘、微小钙化、强化方式、是否具有完整包膜等观察指标差异有统计学意义(P＜0.05),在病灶大小、密度、强化程度、是否具有壁结节等观察指标差异无统计学意义(P＞0.05)。

表4 CT扫描对甲状腺恶性肿瘤诊断价值

3.1 甲状腺癌

3.1.1 病理基础 甲状腺癌在组织学上分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌。其中乳头状癌约占60-80%。病理检查多表现为孤立性结节,无包膜,边缘不清,生长较慢。而未分化癌罕见,恶性度高生长快,转移早。

3.1.2 CT表现特点 多为单发,约占90%,病灶边缘不清,密度不均,形态不规则,约半数瘤灶可见点状钙化。可以发生囊性变,增强检查,瘤体的实性成份发生强化,但部分边界不清。

3.1.2.1 病灶边缘 本组甲状腺癌20例中,病灶边缘不清者10例,占50%,在55例良性病变中占10.1%,良恶性病变之间差异具有统计学意义。以其作为诊断恶性肿瘤的诊断指标,其敏感度、特异度、准确度分别为50.0%、83.7%和 83.6%,是恶性病变特异性征象,但其发生率不高。Louise Davies报道,在美国,甲状腺癌发病率明显升高,由1972年的3.6/10万至2002年的8.7/10万,主要原因是影像检查设备普及,亚临床病变的早期发现[3]。恶性病变边缘不清的主要表现包括:①由于肿瘤浸润生长,与周围正常腺体组织分界不清;②肿瘤突破甲状腺包膜,与周围组织界限不清(图1);前者不易识别,而后者容易识别。由于甲状腺位置表浅,在病变恶性特征还不明显时即被发现,所以不易鉴别。

3.1.2.2 微小钙化 本组22例恶性肿瘤有8例有微小钙化,占36.4%,良恶性病变之间有统计学意义(P＜0.05),以其最为恶性肿瘤诊断指标,其敏感度、特异度、准确度分别为 36.4%、94.9%和 91.8%。结节性甲状腺肿与甲状腺癌均可见钙化,钙化多表现为线状、蛋壳样、弧线状、结节状、微小或细颗粒状,而微小钙化常出现在乳头状癌(图2)。Won-Jin Moon报道,在超声检查中,微小钙化对甲状腺恶性病变的诊断敏感度、特异度、准确度分别为44.2%、90.8%和71.0%[4]。所以,微小钙化是甲状腺癌的另一特异性征象。

图1 女性。65岁,甲状腺乳头状癌,病灶明显实性不均匀强化,包绕临近气管、血管

图2 同一病例,病灶内可见微小钙化

3.1.2.3 CT增强 本组甲状腺癌病例在CT增强扫描多表现为实性或囊实性强化,但良性病变强化模式上差异有统计学意义,提示囊性不强化或环状强化支持良性非肿瘤性病变,而实性或囊实性强化结节在良恶性结节中均可出现。有文献将囊实性强化或有壁结节形式强化称作“半岛征”,提示是恶性结节特点[5]。本组病例在强化程度上差异无统计学意义,与温伟[6]等报道一致。

3.2 甲状腺腺瘤

3.2.1 病理组织学 腺瘤通常单发,圆形或椭圆形,有包膜,分为滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤,常有囊变出血和钙化。

3.2.2 CT表现 腺瘤多表现为低密度,急性出血时可表现为高密度影,圆形或卵圆形,边缘清晰、光整、锐利、密度均匀,包膜征象,又称“晕环征”,是甲状腺瘤的特征表现(图3)。在本组病例中,良恶性病变差异有统计学意义(P＜0.05),是良性病变的特征性表现,在腺瘤与结节性甲状腺肿病变中均可出现,分别占26.7%(4/15)和26.3%(10/38)。包膜病理基础为结节周围受压而致密的正常甲状腺组织,有正常血供[7]。腺瘤增强表现为实性或囊实性强化,不具有特异性。

3.3 非肿瘤性结节 多为结节性甲状腺肿,本组病例中孤立性结节性甲状腺肿占非肿瘤性结节的95%(38/40),结节内可以出现出血、囊变、钙化,其钙化多表现为结节状、弧线状或斑片状。增强表现为(1)囊性结节:结节不强化或边缘强化(图4);(2)实性强化;(3)囊实性强化。本组病例非肿瘤性病变中39.5%(15/38)的结节性甲状腺肿呈囊性结节,与肿瘤性结节比较差异有统计学意义(P＜0.05),所以,囊性不强化或环状强化是结节性甲状腺肿的特异性征象。

图3 男性,32,结节性甲状腺肿,左侧不均匀实性强化,周围见“晕环”征象

图4 男性,36,结节性甲状腺肿,右侧甲状腺肿囊性变

3.4 结合上述分析,病灶内微小钙化、边缘不清作为甲状腺癌的特异征象,可以作为甲状腺癌的特异性征象,但是其敏感性均不高,将这两征象综合分析可以将诊断敏感度提高,特异度无明显降低,分别为70.0%和82.5%。而完整包膜是良性病变特征,囊性不强化或环状强化为结节性甲状腺肿特异性征象。但是,实性强化与囊实性强化在良恶性病变中均可出现,不易鉴别。总而言之,CT扫描可以给孤立性甲状腺结节的良恶性鉴别提供有价值的信息,但还需要与细针穿刺、动态随访或临床特点结合,提高CT诊断的准确度。

[1]Tan GH,Gharib H.Thyroid incidentalomas:management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging[J].Ann Intern Med,1997,126(3):226.

[2]Alfred L,Weber,Gregory Randolph,et al.The thyroid and parathyroid glands CT and MRI imaging and correlation with pathology and clinical finding[J].Radiologic clinics north America.2000,38(5):1105.

[3]Louise Davies,H.Gilbert Welch.Increasing incidence of thyroid cancer in The United States,1973-2002[J].JAMA.2006,295(10):2164.

[4]Won-Jin Moon,So Lyong Lung,Jeong Hyun Lee,et al.Benign and malignant thyroid nodules:US differtiation-muticenter retrospective study[J].Radiology,2008,247(3):762.

[5]谢榜昆,关玉宝,袁小平,等.甲状腺癌的CT表现与病理相关性研究[J].中国癌症杂志,2003,22(2):192.

[6]温 伟,金 科,胡 祥,等.甲状腺乳头状癌与结节性甲状腺肿CT成像特点的对比分析[J].实用放射学杂志,2008,24(9):1168.

[7]陈孝柏,高顺禹,温廷国,等.结节性甲状腺肿的CT与病理对照分析[J].临床放射学杂志,2008,27(3):315.