痹病治疗的合理用药（一）

毛敏 陆进 常章富

（1中日友好医院药学部，北京 100029；2北京中医药大学中药学院，北京 100102）

学习目的：1.了解痹病的含义、历史沿革、病因病机；2.熟悉中医药辨证治疗痹病的辨证要点、基本原则和具体治则；3.熟悉痹病的常见证型。

痹病是由于人体正气不足，卫外不固，感受风、寒、湿等外邪，致使经络痹阻，气血运行不畅、营卫失利，引起皮肤、肌肉、筋骨、关节等处发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的一类病证的总称。也被称为“痹”、“痹证”、“风湿”、“历节”等。

中医文献中有丰富的有关痹病的论述，最早见于《黄帝内经》，其不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等作了较详细的论述。其后，张仲景在《金匮要略》中提出湿痹、血痹、历节之名，并提出桂枝芍药知母汤和乌头汤两张治疗方剂。后世诸多医家都对痹病作有详细的论述，尤其是《备急千金要方·诸风》首载独活寄生汤沿用至今。王清任《医林改错》则提出以活血化瘀法治疗痹证。

本病的临床表现与现代医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，常见疾病如风湿热、类风湿性关节炎、反应性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎和皮肌炎、痛风、硬皮病、骨质疏松症、混合性结缔组织病等均属于痹病范畴。

痹病的发生主要是正气不足，腠理不密，卫外不固，外感风、寒、湿、热之邪，致使肌肉、筋骨、关节、经络痹阻，气血运行不畅所致。根据外感邪气的偏胜不同，有行痹、痛痹、着痹、热痹的区别；痹病治疗不当，久服祛风燥湿，或温散寒湿，或清热燥湿等药，耗气伤血，损阴伤津，致使气滞血瘀，痰浊阻络，痰瘀交结，经络痹阻，出现关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利等症状，形成正虚邪恋，迁延难愈的顽痹。

临床上辨证治疗痹病，首先要辨清病邪，痹病的证候特征因感受的邪气性质不同而异。肢体关节疼痛呈游走不定者，属风胜；疼痛较剧，遇寒则甚，得热则缓者，属寒胜；重着而痛，手足沉重，肌肤麻木者，属湿胜；红肿热痛，筋脉拘急者，属热胜。

其次要辨虚实。一般而言，新病多实，久病多虚。实者，发病较急，正气尚胜抗邪，故痛势剧，脉实有力；虚者，病程较长，多有气血不足，故疼痛绵绵，痛势较缓，脉虚无力。痹病后期多见虚实错杂，应辨明虚实，分清主次。

最后要辨痰瘀。痹病迁延不愈，症见关节漫肿，甚至强直畸形，痛如针刺，痛有定处，昼轻夜重，屈伸不利，舌体胖边有齿痕，舌质紫暗有瘀斑，脉沉弦涩者多为正虚邪恋，瘀血阻络，痰留关节，痰瘀交结，经络不通，关节不利所致。

痹病治疗的基本原则是祛邪活络、缓急止痛。前期以祛邪除痹为主，后期应适当配伍补益正气之剂。具体治则如祛风胜湿、散寒止痛、清热通络、健脾除湿等，病久入络者，还需结合涤痰、化瘀、养血、补益肝肾等调理。

今仅临床合理选择饮片和中成药治疗痹病，略抒己见，以资参考。

1 辨证论治，熟谙药性，合理选药

1.1 风寒湿痹证

《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。根据风、寒、湿邪气偏胜的不同，分行痹、痛痹、着痹三型。

行痹：症见肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风，发热等表证。舌质红，苔白，脉浮或浮缓。

治当祛风通络、散寒除湿。以防风汤加减，药物可选防风、羌活、白芷、藁本、独活等，以祛风胜湿止痛；麻黄、桂枝等，以散寒通痹；威灵仙、乌梢蛇、秦艽、青风藤、豨莶草等，以散风通经活络；若见关节肿大者，苔薄黄，有化热之象者，以桂枝芍药知母汤加减；若久痹入络者，可选地龙、全蝎、蜈蚣、穿山甲等透骨搜风、通络止痛。

还可根据痹痛的主要部位选用中药，酸痛以肩肘等上肢关节为主时，可选用羌活、威灵仙、姜黄、川芎、桂枝、桑枝等，以祛风通络止痛；酸痛以膝踝等下肢关节为主时，可选用独活、牛膝、川牛膝、防己、木瓜、萆薢等，以祛风湿、强腰膝、舒筋通络；酸痛以腰背关节为主时，可选用杜仲、桑寄生、续断、淫羊藿、巴戟天、熟地、五加皮等，以补肝肾、强腰膝、祛风湿。

痛痹：症见肢体关节疼痛，痛势较剧，遇寒则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤不红，触之不热或有寒冷感。舌质淡，苔薄白，脉弦紧。

治当温经散寒、祛风除湿。以乌头汤加减，药物可选川乌、草乌、麻黄等，以温经散寒、除湿止痛；附子、肉桂、桂枝、细辛等，以温阳通脉、散寒止痛；芍药、甘草缓急止痛；黄芪益气固表，并能利水通痹。

着痹：症见肢体关节肿胀、重着、酸痛，肌肉酸楚，痛有定处；手足沉重，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，苔白厚而腻，脉濡缓。

治当除湿通络、祛风散寒。以薏苡仁汤加减，药物可选苍术、白术、薏苡仁、茯苓、陈皮等，以健脾除湿；羌活、独活、藁本、防风、苍耳子等，以祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝等，以温经散寒除湿；当归、川芎等，以养血活血。湿甚关节肿胀严重，且见小便不利、浮肿者，可选萆薢、木通、泽泻、车前子等，以利水祛湿；肌肤不仁者，加海桐皮、豨莶草祛风通络，桂枝、芍药、生姜、大枣调和营卫。

对于风寒湿偏胜不明显者，则可以以蠲痹汤加减，用羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝等，以祛风除湿散寒；当归、川芎、乳香、木香等，以活血通络止痛。筋脉拘急、伸展不利者，可加伸筋草、威灵仙等，以祛风湿、舒筋活络。

1.2 风湿热痹证

素体阳盛，外感风寒湿邪，正邪相搏，从阳化热，或风寒湿痹经久不愈，邪留经络，郁而化热，均可导致风湿热痹。症见关节红肿灼热剧痛，疼痛呈游走性，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，常伴有发热，恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，苔黄腻，脉滑数或浮数。

治当清热通络、祛风除湿。以白虎汤加减，药物可选石膏、知母等，以清泻火热之邪；桂枝疏风通络；秦艽、防己、桑枝、忍冬藤、海桐皮、络石藤、穿山龙、地龙、薏苡仁、萆薢、木通、肿节风等，以清热除湿、祛风通络；黄柏、土茯苓、白鲜皮、连翘等，以清热除湿、消肿疗痹。皮肤有红斑者，可选生地黄、牡丹皮、赤芍药等，以凉血消斑、清热通痹。

亦可用宣痹汤加减，方中防己、蚕砂、薏苡仁、赤小豆，祛风除湿、疏利经络；连翘、山栀、滑石，清热利湿。亦可以根据上中下通用痛方加减治疗风湿热痹之疼痛明显者。

1.3 尪痹

此类痹证多为肝肾不足，久痹入络，痰瘀阻络所致。症见关节肿大、僵硬、变形、刺痛固定不移，疼痛多昼轻夜重，痛发骨内，古代称“其痛彻骨，如虎之啮”；或见关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，肌肉萎缩，甚则“尻以代踵，脊以代头”。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。

治当补肾散寒、化痰散瘀、搜风通络。以独活寄生汤加减，药物可选桑寄生、五加皮、千年健、鹿衔草、石楠叶、牛膝、杜仲、续断、狗脊、淫羊藿、巴戟天、仙茅、鹿茸、锁阳、肉苁蓉、附子、肉桂等，以温肾助阳、强筋壮骨、散寒止痛；姜黄、牛膝、穿山甲、水蛭、地龙、地鳖虫、三七、川芎、乳香、没药、丹参、当归、鸡血藤、三棱、莪术、桃仁、红花、赤芍等，以活血祛瘀、通络止痛；半夏、天南星、白芥子、僵蚕、土贝母、浙贝母、陈皮、茯苓、竹沥、竹茹等，以祛风通络、化痰散结；全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、白花蛇等，以搜风通络止痛。若见痛剧者，加附子、川乌、草乌等，以增强散寒除湿、温经止痛之功；骨蒸劳热，心烦口干，低热或午后潮热者，可选生地黄、何首乌、枸杞子、旱莲草、女贞子、石斛、知母等，以滋养阴液、柔筋缓急止痛。（待续）