可乐定透皮贴剂联合舒芬太尼用于高血压患者开胸手术后静脉镇痛的研究

2010-05-29李德斌

实用临床医药杂志 2010年11期

李德斌,夏天

(江苏省高邮市人民医院麻醉科,江苏高邮,225600)

合并有高血压的手术病人术后镇痛,除了减轻由于疼痛引起的不良反应之外,保持血流动力学稳定也非常关键。α2受体阻断药可乐定有镇静、镇痛、减少焦虑、降低血压等方面的作用。它的透皮贴剂给药方式简单,维持7 d即可获得稳定的血药浓度[1]。本研究的目的是评价可乐定透皮贴剂与阿片类药物舒芬太尼合用于高血压病人开胸术后静脉自控镇痛(PCIA)的效果及其安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择40例择期开胸手术患者,男28例、女12例,年龄 18～65岁,均合并有高血压,符合WHO 2005年高血压病的诊断标准。极高危组、糖尿病、窦房结病变的病人除外。手术种类包括肺叶切除术、食管癌根治术、纵膈肿瘤切除术、肺大泡切除术等。患者随机分为两组,舒芬太尼(S组)和可乐定透皮贴剂+舒芬太尼组(CS组)每组各20人,两组病人性别、年龄、体重、手术时间无差异性。术前对所有病人均了解和熟悉PCIA泵的使用和视觉模糊评分(VAS)及镇静评分(Ramsay)。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g和盐酸戊乙奎醚0.5mg,开放右侧前臂静脉,按8～10 mL/kg-1h-1输复方乳酸钠。麻醉透导采用咪唑安定0.07 mg/kg,异丙酚1～2 mg/kg,芬太尼2.5 μ g/kg,维库溴铵0.1 mg/kg快速透导,插入双腔气管导管,调整导管位置后接Omeda麻醉机控制呼吸,潮气量8 mL/kg,呼吸频率10～12次/min,吸呼比为1∶2,术中以异氟醚0.8%～1.2%和异丙酚4～8 mg/kg-1h-1维持麻醉,视肌松情况间断给予维库溴铵0.04 mg/kg/次。

1.3 镇痛方案

患者拔除气管导管后静脉连接镇痛泵,开始镇痛治疗。舒芬太尼(S组)250 μ g/125 mL。可乐定透皮贴剂+舒芬太尼组(CS组):术前两天给予可乐定透皮贴剂(北京克莱斯瑞控释药业有限公司提供)1张贴于上臂,给予舒芬太尼125 μ g/125 mL。镇痛泵参数如下:背景量0.3 mL/h,PCA剂量0.7 mL/次,锁定时间10 min。

1.4 监测指标

术后完全清醒,拔除气管导管后送监护病房,监测ECG 、MAP、SPO2、RR、HR 等。记录镇痛开始时及镇痛后 4、8、24、48 h二组病人的疼痛评分,生命体征和不良反应发生率。疼痛程度采用VAS评分:0分为无痛,10分表示无法忍受的剧烈疼痛。Ramsay镇痛评分(RSS1分,烦燥2分,安静合作3分,嗜睡能听从指挥4分,嗜睡能唤醒5分,唤醒反应迟钝6分;深睡唤之不醒。5～6分镇静过度)。观察并记录镇痛的不良反应及治疗情况:恶心呕吐、嗜睡、低血压、心动过缓,呼吸抑制等。若BP高于180/110 mmHg,给予心痛定舌下含服,BP低于基础值30%时,使用麻黄碱每次5～10 mg,HR慢于50次/min时给予阿托品每次0.25 mg。分别于入院时,术后24、48 h,以入院时为基准记录MAP、HR。用血糖仪测血糖浓度(Glu)。

2 结果

两组患者性别、年龄、体重、高血压级别、麻醉手术时间、术后输液量差异均无统计学差异。

2.1 镇痛情况

镇痛开始及镇痛后第 4、8、24、48 h两组镇痛效果均较满意,VAS评分差异无统计学意义。RSS:CS组>S组(P<0.05)二组均无过度镇静(见表1)。两组镇痛开始后24、48 h内有效按压次数CS组

表1 两组病人术后各时点VAS和RSS评分比较(分, ±s)

CS组与S组比较,＊P<0.05。

术后指标组别4 h 8 h 24 h 48 h VAS S组 3.02±1.89 3.25±2.14 2.98±1.70 1.69±1.08 CS组 3.10±1.64 3.15±1.30 2.85±1.06 1.60±1.02 RSS S组 3.0±0.8 2.8±0.7 2.5±0.2 2.6±0.4 CS组 3.2±0.9＊ 3.2±0.7＊ 3.0±0.4＊ 3.0±0.65＊

表2 术后镇痛情况( ±s)

CS组与S组比较,＊P<0.05。

组别例数有效/实际按压次数24 h舒芬太尼药量48 h舒芬太尼药量S组 20 18.58±12.66 61.0±31.0 100.4±44.8 CS组 20 19.56±11.65 45.0±9.4＊ 85.9±18.5＊

2.2 两组术中检测指标比较

MAP、HR两组术后较入院时明显降低(P<0.05)且术后24、48 h CS组低于S组(P<0.05)。术后血糖(Glu)浓度CS组低于S组(P<0.05)(见表3)。

表3 两组术中检测指标比较

2.3 不良反应

S组恶心呕吐6例(30%)、头晕2例(10%),CS组恶心呕吐 3例(15%)、头晕 1例(5%)、CS组明显低于S组(P<0.05)。

3 讨论

高血压由于全身动脉粥样硬化而引起的心、脑、肾等重要脏器功能受损,施行开胸手术由于术后疼痛较剧烈,而易引起较强烈的应激反应,甚至高血压危象的发生。另外疼痛的刺激还可以引起病人肺功能残气量下降,通气血流比例失调,继而发生术后肺不张和低氧血症。所以术后良好的镇痛和抑制过高的应激反应,不仅可以减轻病人术后疼痛,保持循环呼吸稳定,也可降低围手术期心肌缺血、心肌硬死,脑心管意外等心血管事件的发生率,从而促进患者的恢复[2]。

以往PCIA选择的药物以吗啡和芬太尼等阿片类药物为主,镇痛作用强,但头晕、恶心呕吐等不良反应发生率高,尤其是易于发生过度镇静和呼吸循环抑制[3-4]。α2受体激动药可乐定具有镇静、镇痛、降低血压、减慢心率、拮抗应激反应等药理作用。其透皮贴剂每天每件均衡释放0.1 mg可获得稳定释放药物7 d,整个围手术期血药浓度稳定,无肝脏首过反应。该剂型使用方便、操作简易。本研究选择可乐定透皮贴剂联合舒芬太尼PCEA观察对高血压病人镇痛、不良反应发生率及血流动力学指标的影响。

我们观察到两组镇痛的效果均较满意,但CS组不良反应明显减少,镇静效果CS组优于S组,且两组均无过度镇静。可乐定椎管内镇痛的活性位点位于脊髓水平的受体,但椎管外给药镇痛机理还不十分清楚,可能作用于蓝斑核受体[5],产生镇静抗焦虑作用,也可能与激动额叶皮质受体有关,与阿片类药物芬太尼联合应用可产生协同作用,减少术后恶心呕吐的发生率[6]。

作者观察到MAP和HR明显低于入院时,且术后CS组低于S组。可乐定能有效的降低血压,减慢心率,拮抗应激反应,使血浆缩血管/舒血管神经肽趋向平衡的作用。可乐定的降压机制是在中枢兴奋延髓孤束核中高密度的去甲肾上腺素能神经元突触受体,进而抑制交感神经中枢,降低外周交感兴奋性。近来研究发现可乐定降压作用还和中枢的CVLM咪唑啉有关[7]。

疼痛时伴随着机体交感神经的兴奋,外周组织对胰岛素的敏感性降低引起血糖增高。CS组镇痛效果满意,同时血糖水平也低于S组。可乐定有拮抗应激反应降低血糖的作用。可乐定作为麻醉中的联合用药可以减少麻醉药物的用量,Stuehmeier等研究表面可乐定可减少围术期心肌缺血等心血管事件的发生率[8]。Young等观察可乐定对自主神经调节紊乱的病人有稳定血流动力学的作用[9]。

综上所述,积极有效的术后镇痛对合并高血压患者施行开胸手术后的病人具有重要的临床意义,舒芬太尼术后镇痛效果确切加用可乐定透皮贴剂PCIA术中术后均可获得理想的血流动力学状态,减少麻醉药和镇痛药的用量和不良反应发生率并获得良好持久的镇痛效果。

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