肝硬化患者血浆尾加压素水平与肾动脉阻力的变化

施渝彬,王玉刚,王 霆,施 敏,胡 纪

(上海市长宁区中心医院,上海,200336)

肝硬化患者肾功能不全发生率很高,且常常表现为肾血管收缩,肾血流减少所导致的功能性肾功能障碍,而在肾脏组织学上无显著的改变,严重者即临床所见之肝肾综合征。尾加压素Ⅱ(uⅡ)是近年发现的一种生长抑素样环肽,具有强大的血管活性。本研究旨在了解肝硬化时肾血流阻力指数(RI)和uⅡ的变化,并探讨两者与肝硬化患者肾功能恶化的关系。

1 对象与方法

1.1 对象

本院2008年6月～2009年12月肝硬化住院患者46例,其中男 34例,女l2例,年龄35～73岁,平均(43.1±13.1)岁。根据肝功能 Child-Pugh分级为A级14例,B级20例,C级12例。对照组26例,为健康体检者,其中男19例,女7例,年龄42～70岁,平均(45.8±10.0)岁。肝硬化诊断标准参照2000年9月西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》。所有病例均无心脏病、高血压病、糖尿病、呼吸衰竭、原发性肾病、恶性肿瘤、手术外伤、甲状腺功能紊乱、急性出血、尿潴留等疾病,并排除采血前1周内利尿剂、肾毒性药物、血管活性药物及生长抑素类药物应用史。组间性别、年龄差异均无统计学意义。

1.2 方法

①肾动脉RI测定:患者侧卧,在彩超下将取样容积置于肾动脉主干内,屏气,当血流频谱显示清晰时冻结图象,分别测量收缩期峰值流速(Vmax)、舒张末期流速(Vmin)。每一指标测连续3～5个心动周期,取其均值,再取两侧平均值作为测定值。RI=(Vmax-Vmin)/Vmax。检查前患者禁食8 h。②uⅡ测定:清晨空腹安静状态下,抽取肘静脉血2ml,置于试管中,以3 000 r/min离心10 min,分离血浆,置于-20℃冰箱保存。uⅡ试剂盒为美国凤凰公司生产的酶联免疫试剂盒,检测方法均为ELISA法,严格按照说明书操作。③血肌酐(SCr)用Jaffe速率法,正常参考范围为44～132 μ mol/L,用使用DADE-RXL分析仪测定。内生肌酐清除率(CCr)的估计:MDRD(mL/min)=(140-年龄)×体重(kg)/[0.825×Scr(μ mol/L)]。

1.3 统计学处理

用SPSS 11.5统计软件包,结果用以(±s)表示。两样本均数的比较采用独立样本 t检验,多样本均数的比较采用单因素方差分析。两变量相关性采用直线相关分析。

2 结 果

肝硬化组肾动脉RI及血浆uⅡ均明显高于正常对照组,Ccr低于对照组,差异有统计学意义,见表1。

表1 正常对照组与肝硬化组比较

肝硬化不同Child分级时各指标变化。见表2。随肝硬化病情加重,肾动脉RI逐渐增高,3组间有统计学差异(P<0.05)。而且随肝损害加重,Ccr逐渐降低,血浆uⅡ水平逐渐升高,组间比较差异显著(P<0.01或0.05)。uⅡ、肾动脉RI与肝硬化严重程度正相关,CCr水平与肝硬化严重程度负相关(P<0.01)。uⅡ水平与Ccr水平呈负相关(r=-0.439,P<0.01)。uⅡ水平与肾动脉RI正相关(r=0.314,P<0.05)。

表2 肝硬化不同Child-Pugh分级之间的比较

3 讨 论

uⅡ最早是自硬骨鱼的脊髓尾部下垂体中分离出来的一种由12个氨基酸组成的生长抑素样环肽。1998年,Coulouam等[1]首次从人体中克隆出uⅡ,1999年,Ames等首次发现人体中一种孤立的G蛋白偶联受体GPR14(uT)是uⅡ的特异性受体。uⅡ及其受体广泛存在于人体的肾脏、血管、血管内皮细胞等各组织,发挥着重要的血流动力学作用。对于肝硬化时血浆uⅡ水平的变化,国内外报道不一。本研究发现,uⅡ水平在肝硬化时较正常对照组明显升高,而且随着病情的恶化,患者CCr进行性下降,uⅡ水平呈现不断升高的趋势,与Heller等[2]所见一致。也与近年来发现的肝硬化患者体内uⅡ水平与门静脉压呈正相关,与肾功能的恶化程度正相关的结论一致[3]。

对于肝硬化时血浆uⅡ的来源,目前尚不完全清楚。有多项研究发现,肝脏可以合成uⅡ,在糖尿病等病理状态下,肝脏免疫活性uⅡ表达及其受体GPR14 mRNA的表达均明显高于正常对照组[4]。Heller等发现:肝硬化患者的血浆uⅡ较对照组明显增高,而经肝-颈静脉分流术的患者肝静脉uⅡ明显高于门静脉,肝静脉和门静脉之间的uⅡ浓度阶差提示,肝硬化时肝细胞可以产生uⅡ。同时,肝硬化内毒素血症等对血管内皮的损伤有可能刺激uⅡ的合成和释放;高动力循环状态下外周及内脏动脉广泛舒张,造成动脉血压和系统血管阻力的下降亦可导致uⅡ增加。另外,uⅡ、uT在肾脏,尤其是肾小管上皮细胞和肾血管内皮细胞中,有丰富的表达,肾脏有分泌和排泄uⅡ的作用[5],肾功能的恶化本身也可以进一步使血浆uⅡ水平升高[6]。

uⅡ作用于uT后,可通过PLC途径、RhoA-kinase途径等来发挥缩血管的效应,它是迄今为止发现的最强的缩血管物质,收缩动脉的强度可达内皮素-1的50倍[7];同时它又可通过促进N0的合成来发挥扩血管的效应。uT具体发挥哪种效应与uT存在的部位有关,uⅡ若激活内皮细胞uT则发挥扩血管效应,若激活血管平滑肌细胞uT则发挥缩血管效应。uⅡ对肾动脉收缩或舒张的影响,报道不一,可能取决于不同的病理生理状况。有研究发现uⅡ可使游离的鼠肾动脉的灌流血管和阻力血管舒张,从而增加肾血流量[8]。而Song等[9]的研究发现,uⅡ使肾血流量降低,肾小球滤过率的下降。本研究发现,肝硬化时,随着病情的加重,在血浆uⅡ水平逐渐升高的同时,肾动脉的血流阻力指数也逐渐升高。目前已知uⅡ的血管扩张作用有内皮依赖性并可被L-硝基精氨酸(L-NAME,一种NO合成酶抑制剂)所部分阻断,剥脱内皮可以使uⅡ的血管收缩作用增强2.5倍;L-NAME的存在可以使其血管收缩作用增强1.5倍。血管内皮的功能状态和体内是否存在阻断一氧化氮(NO)合成的物质,是uⅡ能否发挥扩张血管作用的重要影响因素[10-11]。肝硬化时,由于各种原因造成的肾血管内皮的损伤,是阻碍uⅡ在肾脏发挥扩血管作用的可能因素之一;同时门静脉高压者内脏组织,如腹主动脉、肠系膜动脉、肝脏、胃肠黏膜等NO合成酶表达升高,一氧化氮(NO)的合成和释放大量增加[12],也可通过负反馈机制引发内源性NO合成酶抑制剂大量产生,从而阻断uⅡ介导的肾血管舒张,使其表现为收缩肾血管的作用。使用uⅡ的特异性拮抗剂Palosuran阻断uⅡ的作用,能选择性地舒张肾血管,有效提高缺血再灌注后肾的血流量[13],也表明在某些病理状态下,uⅡ对肾血管起收缩作用。

一般认为,肝硬化患者存在高动力循环,即外周及内脏动脉系统广泛舒张,造成动脉血压和系统血管阻力下降,有效血容量的不足。作为代偿,机体动用各种机制来纠正这种血流动力学的异常,这些机制包括激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、抗利尿激素和各种血管活性因子等,引起肾血管的广泛收缩,肾小球滤过率降低,最终导致肝肾综合征[14-15]。对于血肌酐升高之前的亚临床肝肾综合征,临床常难以识别,从而丧失早期治疗的机会。本研究发现,在肝硬化患者CCr尚未出现变化时,肾动脉RI和血浆uⅡ即出现明显变化,且与肝硬化的病情严重程度相关,提示肾动脉RI是判断肝硬化是否并发早期肾损害及其严重程度的参考因素之一。作为一个强力的血管活性因子,uⅡ很可能通过影响肾血流等途径,参与了肝硬化肾功能恶化、肝肾综合征形成的病理生理过程。血浆uⅡ水平升高可能对预测肝硬化患者发生肾功能恶化有一定的帮助;应用uⅡ拮抗剂消除uⅡ对肾动脉血流阻力的不良影响,能否早期防治肝肾综合征,改善其预后,是值得进一步研究的方向。另外,肝硬化时血浆uⅡ增加的确切原因及uⅡ在肝肾综合征时的具体作用机制也有待进一步细致深入的临床和基础研究。

[1]Coulouam Y,Lihrmann I,Jegou S,et al.Cloning of cDNA encoding the urotensinⅡprecursor in frog and human reveals intense expression of the urotensinⅡgene in motoneurons ofthe spinal cord[J].Prec Natl Acad Sci USA,1998,95(26):15803.

[2]Heller J,Schepke M,NeefM,et al.J Hepatol,2002,37(6):767.

[3]Kemp W,Krum H,Colman J,et al.UrotensinⅡ:a novel vasoactive mediator linked to chronic liver disease and portal hypertension[J].Liver Int,2007,27:1232.

[4]王红霞,曾翔俊,王珏,等.尾加压素Ⅱ及其受体在2型糖尿病小鼠肝脏中表达的变化[J].首都医科大学学报,2008,29(6):741.

[5]Tasaki K,Hori M,Ozaki H,et al.Mechanism of human urotensinⅡinduced contraction in rat aorta[J].Pham Acol Sci,2004,94:3762.

[6]Totsune K,Takahashi K,Arihara Z,et al.Role of urotensin II in pa-tients on dialysis[J].Lancet,2001,358:810.

[7]Maguere JJ,Kuc RE,Davenport AP.Orphan-reeeptor and human urotensin II:receptor localization in human tissues and comparison of vasoconstrictor responses with endothlin-1[J].Br J Pharmacol,2000,131(3):441.

[8]Zhang AY,Chen YF,Zhang DX,et al.Urotensin II is a nitric0xide-dependent vasodilator and natriuretic peptide in the rat kidney[J].Am J Physiol Renal Physiol,2003,285:792.

[9]Song W,Ashton N,Balment RJ.Effects of single bolus urotensin II injection on renal function in anaesthetised rats[J].Physiol,2003,107:552P.

[10]Lin L,Ding WH,Jiang W,et al.UrotensinII activates L-arginine/nitrie oxide pathway in isolated rat aortic adventitia.Peptides,2004,25(11):1977.

[11]李巍,李爱民,郭瑞威,等.尾加压素Ⅱ致体外培养乳鼠心肌细胞肥大效应研究[J].第三军医大学学报,2008,30(24):2293.

[12]Kanwar S,Kubes P,Tepperman BL,Z.Nitric oxide synthase activity in portal-hypertensive and cirrhotic rats[J].J Hepato1,1996,25(1):85.

[13]李明子,裴海成.尾加压素Ⅱ及受体拮抗剂与糖尿病及肾脏病[J].第二军医大学学报,2007,28(7):756.

[14]Krag A,Moller s,Henriksen J H,et al.Telipressin improves renal function in patients with cirrhosis and ascites without hepatorenal syndmme[J].Hepatology,2007,46:1863.

[15]黎莉,杨卫文,杨锦林,等.118例肝硬化患者患病特点分析[J].贵阳医学院学报,2009,34(1):62.