杯状举宫器在腹腔镜全子宫切除术中的应用

张桦 李鸿雁 伍柏娇

腹腔镜全子宫切除术是指在腹腔镜下将子宫完全切除，经阴道取出切除的子宫，并在腹腔镜缝合阴道残端。广州市越秀区妇幼保健院妇产科2006年4月至2009年2月，对本院100例有全子宫切除指征的患者用杯状举宫器行腹腔镜全子宫切除或用举宫棒行腹腔镜全子宫切除，比较其临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 有全子宫切除指征的子宫肌瘤，子宫腺肌症，功能性子宫出血，CIN3共100例的子宫肌瘤病例，年龄40～60，平均50岁，其中用杯状举宫器行TLH 70例，用举宫棒行TLH 30例。

1.2 手术方法［1］气管插管静吸复合全身麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒，留置导尿管，经脐下缘作横切口1 cm，气腹针穿刺充气形成气腹后置入10 mm套管，再置入腹腔镜，在左右下腹相当于麦氏点及耻骨联合上2 cm左旁开腹正中线2～3 cm分别置入10、5、5 mm的trocar及手术器械。

1.2.1 TLH1组 经阴道放置杯状举宫器(举宫器分大中小号，根据宫颈大小选择杯号)，杯缘达穹隆处，由助手扶持手柄部分可顶起并摆动子宫。用双极电凝依次钳夹，凝固，切断右输卵管峡部，卵巢固有韧带，圆韧带至膀胱腹膜返折处。同法处理对侧。将子宫平举上推，利用举宫杯将前穹隆顶起，镜下分离膀胱腹膜返折并将膀胱推下，用剪刀分离阔韧带前后叶，此时暴露子宫两侧血管，用双极凝固后切断，贴着宫颈切断主韧带及子宫骶韧带，助手将举宫杯向上推，将穹隆部顶起。从前穹隆开始用电钩在举宫杯上缘内侧环切阴道穹隆，从阴道取出子宫。同时用一只裹有纱布的胶手套塞入阴道以防漏气，用0/1可吸收线连续缝合阴道残端，再次结扎两侧子宫血管断端，缝合盆底腹膜，冲洗盆腔，明确无出血，探查无输尿管、膀胱损伤后，依次用生理盐水、灭滴灵、低分子右旋糖苷冲洗腹腔。检查创面无出血后结束手术，取出阴道内胶手套。

1.2.2 TLH2组 经阴道放置举宫棒以摆动子宫，用双极电凝依次钳夹，凝固，切断右输卵管峡部，卵巢固有韧带，圆韧带至膀胱腹膜返折处。同法处理对侧。将子宫平举上推，利用阴道纱布将前穹隆顶起，镜下分离膀胱腹膜返折并将膀胱推下，用剪刀分离阔韧带前后叶，此时暴露子宫两侧血管，用双极电凝凝固后切断，贴着宫颈切断主韧带及子宫骶韧带，助手将举宫棒向上推，从前穹隆开始用电钩环切阴道穹隆，从阴道取出子宫。同时用一只裹有纱布的胶手套塞入阴道以防漏气，用0/1可吸收线连续缝合阴道残端，再次结扎两侧子宫血管断端，缝合盆底腹膜，冲洗盆腔，明确无出血，探查无输尿管、膀胱损伤后，依次用生理盐水、灭滴灵、低分子右旋糖苷冲洗腹腔。检查创面无出血后结束手术，取出阴道内胶手套。

2 结果

与TLH2组比较，TLH1组手术时间短，术中出血量少，肛门排气时间快，平均住院时间短，差异有统计学意义(P＜0.05)(见表1)。TLH2组有1例术后发生粘连性肠梗阻经保守治疗后治愈。两组均无中转开腹手术病例。TLH1组无一例脏器损伤并发症，有3例为较大的宫颈肌瘤予先剔除再切 除子宫。

表1 两种术式术中、术后情况比较()

表1 两种术式术中、术后情况比较()

组别 N 手术时间(min) 术中出血量(ml) 术后排气时间(h) 住院时间(d)TLH1组＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.0570 90.0±20.0 100.0±30.0 13.0±7.5 4.0±0.5 TLH2组 30 130.0±15.0 280.0±90.0 24.0±5.0 6.0±1.5 U值 11.004 10.703 8.598 7.135 P值

3 讨论

腹腔镜手术［2］的最大特点是对腹腔脏器干扰少、损伤小、恢复快，能保持机体的内环境的稳定，无明显的疤痕。TLH对手术者腹腔镜下操作水平要求较高。术中易造成泌尿系统损伤及出血，对初学者是个难题。随着腹腔镜器械的更新及手术操作技巧的提高，应用腹腔镜行子宫切除有普及的趋势。采用阴道纱布填塞，其弊端为费时，术中切开穹隆的指示不明确，切开穹隆易漏气，宫旁组织暴露不清，容易引起损伤及出血。杯状举宫器［3］的优点是:(1)起到举宫的作用。(2)杯状举宫器的杯套有3个大小不同的型号，且呈前浅后深的弧形，符合阴道穹隆前浅后深的解剖结构。穹隆杯将阴道前穹隆顶起，使阴道壁有一定的支撑，没有空虚感，使膀胱容易自宫颈及阴道前穹隆分离;而侧穹隆被顶起，使输尿管与子宫血管产生距离，并且使分离宫颈及阴道两旁的组织容易且界限清晰，子宫血管被清晰暴露，减少了处理子宫血管时的出血及输尿管的损伤。(3)上顶穹隆，穹隆杯将阴道前穹隆顶起，使阴道前壁有一定的支撑，前穹隆切开时便于暴露宫颈与阴道连接处。(4)在阴道切开后防漏气。(5)由于中央导杆位于子宫内，无论阴道切开到何种程度，均可保证子宫有目的地摆动，从而保证手术视野清晰暴露，便于手术进行。因我院为基层医院，配备昂贵的器械较困难，如Ligasure及超声刀［4］，而患者也难以承受昂贵的手术费用。双极电凝只起到电凝的作用，无分离及切割的作用，使术中反复更换器械，增加了手术时间。由于电外科的潜在电危险性，解剖位置的清晰显得尤为重要，杯状举宫器的使用较好地解决了这方面的问题。两组比较，用杯状举宫器行TLH的术时间短，术中出血量少，肛门排气时间快，平均住院时间短，差异有统计学意义(P＜0.05)。使用杯状举宫器行腹腔镜下全子宫切除术，提高了手术的安全性且操作简捷，解决分离膀胱输尿管困难、切开阴道穹窿界限不清技术难题和降低手术费用等问题，有利于腹腔镜子宫切除术的普及推广。

［1］李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.人民卫生出版社，2006:279-280.

［2］李斌.腹腔镜子宫切除并发症的防治.中国微创外科杂志，2005，5(3):169-171.

［3］姚书忠.YSZ-1型举宫器在腹腔镜全子宫切除术78例中的应用.中国微创外科杂志，2006，6(1):64-65.

［4］谭广萍.杯状举宫器联合Ligasure在腹腔镜下全子宫切除术中的应用.广西医学，2007，29(5):655-657.