脑血管意外89例康复指导及家庭访视护理对预后的影响

高 玲 (江苏睢宁县王集镇社区卫生服务中心 221211)

脑血管意外是中老年人常见病、多发病，病死率与致残率均高，且出院后康复期长，护理问题多，易出现并发症及肢体残障。为了降低脑血管意外患者的残障率，预防并发症，提高老年患者的生活质量，我们对辖区内89例脑血管意外患者在本中心住院时进行评估及康复指导，制定出院护理计划，并于出院后6个月内进行家庭访视护理。

1 临床资料

本组89例，为2007年1月至2008年6月辖区内在本院住院后好转出院并愿意接受家庭访视护理的脑血管疾病患者。其中男性52例，女性37例；年龄42～80岁，平均63.7岁；文化程度：文盲39例(43.8%)，小学20例(22.5%)，初中19例(21.3%)，高中及以上11例(12.4%);住院时间最长24天，最短5天，平均13.6天。

2 方法

2.1 干预方法 分为出院前康复指导和出院后家庭访视护理。康复指导：访视护士在患者出院前1天，通过翻阅病历、会谈及出院时疾病预后评估等方式收集资料，全面评估患者的整体情况和健康需求并制定康复指导方案。访视从出院之日起至出院6个月结束，分近期与远期访视。近期指患病3个月内，每1～2周访视1次；远期指患病3个月以上，每2～4周访视1次。每次访视有详细的记录，并将资料存档保存。患者或家属若有疑问可随时电话咨询或来门诊复诊。参加家庭访视的护理人员均经过统一培训，在出院时和出院后6个月对患者的整体情况进行全面评价。

2.2 评价指标 包括肢体功能康复情况、相关知识知晓率、相关技能掌握率、并发症发生情况及对护理满意度等。

2.3 康复指导

2.3.1 心理指导 首先向患者与家属交待清楚，康复不是指让患者吃好、穿好、休息好，而是最大限度地发挥患者的残存功能，鼓励患者积极训练。进行康复训练，特别是行走训练时，患者不可在无人陪护或看护的情况下自行起立或移动身体，以免发生意外。语言训练时，要耐心作语言再训练。患者在训练时出现情绪烦躁，不愿训练时，要了解患者的思想动态，说明训练的重要性、必要性和循序渐进的道理，对患者每一点进步都应给予肯定和鼓励。同时争取患者的家属及社会对他们康复训练的支持，言明其积极意义及对患者生存质量的影响，以取得他们的信任与合作。

2.3.2 被动运动指导 患者病情平稳后，除了注意良肢位的摆放，无论是神志清楚还是昏迷，都应早期开展被动运动，包括肩关节屈、伸、外展、内旋、外旋等，以患者能耐受为度。昏迷患者最大可达功能位，不能用力过大，幅度由小到大，2～3分钟为宜。防肩关节脱位，肘关节屈伸、内旋、外旋等用力适宜，频率不宜过快，共2～3分钟；腕关节背屈、背伸、环绕等各方位活动3～4次，不可过分用力，以免骨折；手指关节屈伸活动，拇指外展、环绕及与其余4指对指，每次活动5分钟左右；髋关节外展位、内收位、内外旋位，以患者耐受为度。昏迷患者外展15～30度，内收、内旋、外旋均为5度左右，不可用力过猛，速度适中，共活动2～3分钟。踝关节及各趾的屈、伸及环绕位等，共活动3分钟，不可用力过猛，速度适中，各方位活动2～3次为宜；膝关节屈伸位，旋内、旋外共活动2～3分钟，踝关节及各趾关节趾屈、趾伸、环绕等位，共活动3分钟，不可用力过大，防止扭伤；跖关节各跖的屈伸及环绕活动，共4～5分钟。被动活动每月可进行2～3次，并接摩足心、手心、合谷、曲池穴等，帮助按摩全身肌肉，防止肌肉压疮、萎缩及关节挛缩。

2.3.3 床边活动指导 起床如由健侧起，嘱患者以Bobarth握手将上身尽量移近床边，双手伸向床边，带动躯体侧身，健侧足插入患侧膝关节下，带动患侧肢体移出床平面并靠紧床边放下，以健手肘关节撑住床面，护士或家属可以正面扶住患肩以帮助患者起床。如由患侧起，准备情况与健侧起基本相同，健侧手掌撑在胸前的床平面上，以助起床。

2.3.4 下床活动指导 行走训练前，下肢肌力应达4级，以免产生误用综合征，遗留一些难以纠正的步态。训练要求步幅均匀，频率适中，伸髋屈膝，先抬一足跟部，重心转移，另一脚足跟亦先着地，重心又转移至后足，开始下一步态周期，重心转移训练时患者应立于床尾栏杆，两眼平视，双下肢与肩同宽站立，嘱患者收腹挺腰往下半蹲，体会重心由髋部渐至双下肢的感觉。每月训练2～3次，每次15分钟，以达到纠正患者屈膝屈髋、拖足、甩臂等不良姿势的目的。

2.3.5 吞咽指导 饮食宜清淡，以软食为主，面包、馒头可裹汁食用。饮水呛咳明显时，应尽量减少饮水，以汤、汁代替。同时进食时床头抬高30～45度，进食前可先用冰水含漱或冰棉棒刺激咽喉部，以利食物和水通过。

2.3.6 饮食指导 给予清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤食物。多食蔬菜水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持二便通畅。

3 出院后情况及访视护理

3.1 出院后情况 访视中我们发现，有62例(69.7%)在康复训练过程中因“心理欲求不满”而出现急躁，发脾气或心灰意冷情绪；有51例(57.3%)由于不适或怕失败或害怕摔倒而不愿意继续进行肢体及语言等方面功能锻炼，有31例(34.8%)存在轻重不等的抑郁症状。

3.2 访视护理 在家访过程中除积极开展躯体康复外，还进行了心理干预。主要措施有:①明确心理问题产生的原因:耐心地倾听他们的诉说，使他们尽可能地倾诉内心的不满和痛苦；②健康教育：根据不同的心理原因和病情、性格、文化程度、接受能力、家庭环境实施健康教育,介绍脑血管疾病及伴随疾病的发生、发展、转归，以及保健康复的知识和技能，纠正认识偏差，树立战胜疾病的信心；③心理疏导：对急躁发脾气或心灰意冷、抑郁的患者，进行对比疏导，通过比较使患者找到心理平衡点；④做好家属思想工作:帮助协调好关系，使家属了解亲人的重视是医治疾病最好的药物，创造有利于康复的家庭环境，让患者有归属感。

3.3 并发症的访视指导 脑血管疾病多发生于中老年人，在患病同时往往多伴有多种重要脏器的慢性疾病，因此在访视过程中，我们针对患者介绍一些基本常识，如合理膳食，保证水分和各种营养素的摄入，防止便秘、泌尿系统感染或结石。嘱卧床患者做咳嗽、深呼吸，防止发生褥疮及坠积性肺炎。

4 家庭访视后结果

4.1 出院1个月后 本组主动参与肢体功能锻炼有66例(74.2%)，被动3例(3.4%);急躁、发脾气等不良情绪62例明显改善22例(35.5%);抑郁症状31例明显减轻20例(64.5%);家属配合的84例(94.4%)。

4.2 出院后6个月 本组89例肢体功能恢复明显，57例(64.0%)能弃拐行走，日常生活基本处理；25例(28.1%)能立拐行走，日常生活部分自理。家庭访视前后整体效果见表1。

表1 89例家庭访视前后整体效果比较 [例（%）]

由表1可见，89例家庭访视6个月后相关知识掌握率、相关技能掌握率均明显高于出院时，并发症发生率明显低于出院时。

5 讨论

脑血管意外是一种需要较长时间康复的疾病，出院后大多在家中康复。由于住院时间相对短暂，患者及家属不可能短时间掌握足够的知识以满足出院后康复的需求，因而常因照护不周而造成康复不当，或发生其他并发症，从而增加患者心理负担和经济负担。所以，家庭访视是解决院外护理支持不足的重要手段，能使康复护理从院内延伸至院外，弥补了患者从医院护理过渡到家庭护理的环节，解决了患者出院后护理支持不足的问题。

我们在家庭访视过程中，通过心理干预，不仅使患者的急躁、抑郁、惧怕等不良情绪有了明显改善，同时也提高了家庭对患者的支持程度，促进了康复进程。所以，我们认为家庭访视护理是提高患者生活质量的有效措施。