腹腔镜下输卵管切开取胚术中应用垂体后叶素临床观察

陈 丽 刘 玲 (浙江省中西医结合医院 310003)

近年来，异位妊娠的患病率有明显升高趋势。因此，输卵管妊娠治愈标准已逐渐不满足于单纯处理输卵管妊娠病灶本身，如何减少术中出血、减轻输卵管的损伤、降低今后重复异位妊娠的发生率及增高宫内受孕机会成为患者关注的问题。2005年12月至2006年12月我院在施行电视腹腔镜下输卵管妊娠切开取胚术中应用垂体后叶素，并与同期未使用垂体后叶素的病例进行效果比较，旨在探讨垂体后叶素的应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择 输卵管壶腹部妊娠或峡部妊娠尚未破裂或流产，或早期破裂流产型，盆腔内出血少，无大量活动性出血者。排除标准：高血压、糖尿病、冠心病及出血性疾病等。

1.2 分组资料 入选病例共80例，分为观察组和对照组，各40例。观察组：年龄18～36岁，平均27岁；既往有下腹部手术史4例(10.0%)。对照组：年龄19～35岁，平均27岁；既往有下腹部手术史3例(7.5%)。两组术前情况大体相似，详见表1。

1.3 手术方法 常规方法充气、置镜，检查盆腔情况。观察组：腹腔镜术中用腹腔穿刺针抽吸垂体后叶素6U及0.9%氯化钠注射液5ml，经耻骨联合上2cm正中进针，穿透腹壁，于腹腔镜监视下注入患侧输卵管近孕囊的输卵管系膜处，回抽无血再行注入。然后于输卵管妊娠部位最突出处切开，切开长度视妊娠块大小而定，一般1.5cm左右。清除妊娠物，用冲洗器冲洗输卵管腔，清除组织物后在病灶处注入甲氨蝶呤（MTX）25mg。创面若仍渗血，予电凝止血。对照组：直接于输卵管妊娠部位最突出处切开，清除妊娠物，清除组织物后于病灶处注入MTX 25mg，检查创面，若仍渗血，予电凝止血。全部患者术后均给予抗生素3d，止血药1d。两组术后1个月均行子宫输卵管造影（HSG）检查。

1.4 观察指标 观察注射后第10、20、30min血压变化，记录术中出血量、手术时间、术后并发症、术后输卵管通畅率、宫内妊娠率，重复性异位妊娠发生率和不孕率。

1.5 随访及统计学处理 所有患者通过电话及信件随访24个月。将获取的资料分为宫内妊娠、重复性异位妊娠和未孕3组。计量资料用均数±标准差表示，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组所有手术均顺利进行，无1例行输卵管切除术；对照组中有4例因术中出血多而行输卵管切除术。两组均无中转开腹。

2.1 两组术中出血量及手术时间比较 观察组术中出血量(20.0±10.6)ml，手术时间(40.0±10.6)min；对照组术中出血量(45.0±15.7)ml，手术时间(65.0±12.5)min。两组术中出血量和手术时间比较差异有统计学意义(t值分别为8.35、9.65，P＜0.01)。总体上，观察组与对照组相比，术中出血量少，手术时间短。

2.2 两组术中收缩压变化比较(表2)用药后第20min两组收缩压变化比较差异有统计学意义；用药后第10、30min两组收缩压变化接近，差异无统计学意义。

2.3 术后并发症比较 全部患者术后体温在第2天恢复正常，无感染、再次出血、持续性异位妊娠等并发症。

2.4 HSG检查情况 观察组输卵管患侧通畅37例(92.5%)，对照组26例(65.0%)。两组通畅率比较差异有统计学意义(χ2=9.04，P＜0.01)。

2.5 再次妊娠情况 观察组40例中，宫内妊娠28例(70.0%)，重复性异位妊娠 1例(2.5%)，不孕 11例(27.5%)。对照组 36例中(除外输卵管切除4例)，宫内妊娠16例(44.4%)，重复性异位妊娠6例(16.7%)，不孕14例(38.9%)。观察组宫内妊娠发生率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.08，P＜0.05);观察组重复性异位妊娠和不孕发生率均低于对照组，但差异无统计学意义(χ2值分别为3.01、1.11，P＞0.05)。

表1 两组术前情况比较 （s）

表1 两组术前情况比较 （s）

注：β-HCG为人绒毛膜促性腺激素的缩略语

组 别 例 数 停经时间（d）血清β-HCG（U/L）血清孕酮（nmol/L）包块平均直径（cm）观察组 40 48.23±8.21 4267.12±1149.60 31.23±3.25 3.10±1.52对照组 40 46.10±7.81 4274.13±1152.40 30.61±3.24 3.12±1.70 t，P 1.19，＞0.05 0.03，＞0.05 0.85，＞0.05 0.06，＞0.05

表2 两组用药后各时间点收缩压变化比较 (mmHg，s）

表2 两组用药后各时间点收缩压变化比较 (mmHg，s）

组 别 例 数 用药后第10min 用药后第20min 用药后第30min观察组 40 3.07±1.65 3.13±0.45 3.12±0.49对照组 40 2.38±1.70 2.40±0.86 2.88±0.70 t，P 1.84，＞0.05 4.76，＜0.01 1.78，＞0.05

3 讨论

Butts等[1]报道重复性异位妊娠的发生率为10%～27%，王海英等[2]报道再次异位妊娠发生率为17.3%～33.3%，而目前对此病仍缺乏有效的防治手段。本文观察组重复性异位妊娠发生率为2.5%，低于上述文献报告。徐涛等[3]认为重复异位妊娠的原因主要与手术技巧、输卵管局部炎症改变、发育不良及功能异常、输卵管通畅度等有关。目前，腹腔镜手术虽能恢复输卵管等器官的正常形态和解剖关系，但术中出血及术后重复性异位妊娠率高、宫内妊娠率低是较常见问题，特别是血β-HCG较高的输卵管妊娠，在取胚术后输卵管易于渗血，出血较多[4]。若单一使用电凝止血，效果差，手术时间长，热损伤大，输卵管创面及周边组织有挛缩现象，日后输卵管粘连机会增大，且部分患者出血面积大，盲目电凝止血困难，最终需行输卵管切除术；而用静脉MTX杀胚治疗效果欠佳，术前口服米非司酮住院时间长，副作用增加，故输卵管妊娠的腹腔镜保守性手术局部用药成为较好选择[5]。

垂体后叶素在腹腔镜下子宫肌瘤剥除术中已有较广泛的应用。它是动物脑垂体后叶提取的水溶性成分，内含缩宫素及血管加压素。后者作用于血管平滑细胞膜上的血管加压素（V1a）受体，具有收缩血管、减少血流量的作用。Ugur等[6]认为，垂体后叶素能明显缩短手术时间和减少电凝止血。本文结果显示，血β-HCG大于3000U/L的输卵管妊娠腹腔镜保守性手术中使用垂体后叶素，可减少术中出血量，有效缩短手术时间，提高术后输卵管的通畅率和宫内妊娠发生率，且无明显并发症。但应用时要严格控制药物剂量及给药浓度。因垂体后叶素有升高血压作用，故伴高血压、冠心病、心力衰竭等的患者禁用。

[1]Butts S，Sammel M，Hummel A，et al. Risk factors and clinical features of recurrent ectopic pregnancy：a case control study[J]. Fertil Steril，2003，80（6）：1340-1344.

[2]王海英，姚书忠，闻安民.输卵管妊娠保守性手术后重复异位妊娠发生的多因素分析[J].中山大学学报:医学科学版，2007，28（2）：218-221.

[3]徐涛，王秀梅，秦秀朵，等.重复性异位妊娠病因分析及治疗体会[J].西南军医，2006，8（3）：49-50.

[4]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社，2001：169-175.

[5]陈晓霞，韩凤英.保守性手术与MTX化疗对输卵管卵巢妊娠疗效比较[J].西北国防医学杂志，2009，30（1）：47-48.

[6]Ugur M，Yesilyurt H，Soysal S，et al. Prophylactic vasopressin during laparoscopic salpingotomy for ectopic pregnancy[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc，1996，3（3）：365-368.