跟骨脂肪瘤的X线、CT诊断及鉴别诊断(附8例分析)

吕冬亮 陆雪华 (浙江慈溪市第三人民医院 3534; 解放军杭州7医院)

跟骨脂肪瘤是起源于骨内脂肪组织的良性肿瘤，患病率极低。一般为单发[1]。患者通常无明显临床症状，仅少数表现为跟骨部位肿痛，活动后加剧，多在外伤或体检时发现。本文通过回顾性阅读病理证实的8例跟骨脂肪瘤的影像资料，结合文献复习，重点进行影像诊断分析，报道如下：

1 临床资料

我两院于2003年1月至2008年12月共收治8例跟骨脂肪瘤病例，男6例，女2例；年龄25～57岁，平均37岁。无症状7例，因外伤而就诊；1例因足跟部胀痛，运动后加剧就诊。8例均有X线资料，6例有CT资料。

2 结果

2.1 病灶的分布 8例共9个病灶，均发病于跟骨颈基底部，左侧6个，右侧3个。X线检查单侧7例，双侧1例。

2.2 病灶的X线表现(图1～3)

图1

图2

图3

2.2.1 部位 9个病灶发生于跟骨颈基底部。

2.2.2 大小、形态 病灶的径线为1.5～3.2cm。图1、3右侧跟骨颈基底部和图2左侧跟骨颈基底部内可见长椭圆形低密度病灶。

2.2.3 边缘 9个病灶中均边界清晰、锐利，除1个外，8个均可见硬化边，边厚约1mm。

2.2.4 结构 全部病灶内表现为均匀的低密度影，3例病灶内发现钙化影。

2.2.5 全部病灶周围均未见骨膜反应及软组织肿胀。

2.3 病灶的CT表现(图4a、4b)CT片上病灶显示清晰，6例共7个病灶作了CT检查，CT示跟骨颈基底部内有一约2.5cm类圆形低密度病灶，内部密度均匀，病灶为脂肪密度，CT值为-79～-110HU；骨窗、软组织窗和脂肪窗显示在骨质缺损区内充填着均匀的低密度影，与皮下脂肪相似。有完整的硬化边6例(6/7)，可见斑块状钙化灶1例(1/7)。7例(7/7)均未见周围软组织肿胀。

图4a

图4b

2.4 诊断 跟骨脂肪瘤在X线平片上表现为脂肪性透亮区，边界清，边缘可硬化；其内可见钙化灶。但多因前后结构重叠和组织密度分辨率低，常不能估测出透亮区成分而难以定性。CT检查时，根据病灶内(尤其是CT值的测定)所显示的脂肪成分即可对跟骨脂肪瘤作出定性诊断。以往认为病理是诊断跟骨脂肪瘤的金标准，目前国际上认为在一般情况下跟骨脂肪瘤可通过影像学诊断，不必强求通过病理诊断。

3 讨论

3.1 跟骨脂肪瘤的病因学 跟骨脂肪瘤的病因学尚不清楚，目前主要有两种观点：一种学说是外伤后跟骨骨质梗死学说，即在跟骨外伤后，局部骨质梗死液化，而液化的囊腔被脂肪组织所替代；另一种学说比较被人认可，认为跟骨脂肪瘤是发生于骨髓内的良性肿瘤，是由于某种原因导致跟骨松质骨内脂肪细胞大量增生形成脂肪瘤[2]，笔者也倾向这种观点。另外，陈华等[3]认为高脂血症也可能是脂肪瘤的原因之一。

3.2 跟骨脂肪瘤的X线与CT诊断价值 ①确定发生部位。跟骨脂肪瘤好发于跟骨颈基底部(Ward’s三角)。②显示病灶的形态和边缘。病灶呈圆形或椭圆形，边缘多清晰、锐利并可见硬化边。③显示病灶内部的结构、成分。病灶内表现为均匀的低密度影，CT值为-70～-110HU，可有钙化影。④全部病灶周围均未见骨膜反应及软组织肿胀。经与X线平片比较，笔者认为CT检查可避免组织影像的重叠，能详细了解病灶边缘有无硬化，病灶内部密度是否均匀，骨皮质是否连续，有无钙化、分离，邻近组织是否肿胀，有无骨膜反应等。通过病灶CT值的测定所显示的脂肪成分即可作出定性诊断。

3.3 跟骨脂肪瘤鉴别诊断 典型的跟骨脂肪瘤单凭CT检查即可诊断，但对少数表现不典型的首诊病例，诊断仍有一定困难，注意鉴别。

3.3.1 骨髓窦 正常变异，为跟骨松质骨先天性骨小梁缺乏和变细所致。跟骨侧面观察骨小梁大致可分为三组：第一组沿跟骨下方分布，第二组跟距关节后缘向下后方走行，第三组自跟骨结节处向前下方延伸。在这三组骨小梁之间形成了三角形或类圆形透亮区，即跟骨骨髓窦。由于它类似骨囊肿，故又称为假性囊肿(图5)。其特征为：①部位恒定在跟骨前部中央，尖端向前，位于跟骨沟后方，基底与跟骨下缘平行；②边缘清楚无硬化，直径多在1～3cm;③跟骨中部的滋养血管孔出现时，提示该跟骨为变异而非囊肿。④鉴别真性囊肿与假性囊肿最简单的方法是采用跟骨轴位投照，轴位投照不显示假性囊肿(图6为骨髓窦)。⑤CT表现局部骨小梁稀少或缺如，边界呈移行性，未见占位性改变(图7)。

图5

图6

图7

3.3.2 孤立性骨囊肿 为一种生长缓慢的良性骨肿瘤，好发于青少年，以10～15岁最多见。一般位于长骨干骺端，肱骨上端占50%，其次为股骨。其主要特点：①呈中心性、对称性、膨胀性生长，可有硬化带，骨皮质变薄；②易发生病理性骨折，形成所谓的“骨片陷落征”，不侵及邻近组织；③内无钙化或骨化斑点；④CT值一般为0～10HU，病理骨折后混入血性液体后CT值可升高达30～50HU，增强检查囊内容物无强化。

3.3.3 骨巨细胞瘤 多见于20～40岁的青壮年，好发于四肢长骨的骨端，骨骺线未愈合前可见于干骺端。其主要表现：①呈偏心性生长[4]，横向膨胀显著。“皂泡征”为其典型表现[5]，周围无骨质增生硬化，一般很少见骨膜反应。②CT显示骨端偏心性囊状膨胀性破坏，骨壁膨胀变薄呈“蛋壳”样，可完整或断裂，病灶内为软组织密度，CT值为30～80HU。肿瘤内有出血时CT值可达150HU，并可显示液-液平面。骨皮质突破区域骨外形成软组织肿块。增强检查时，肿瘤的实质区可明显强化。

3.3.4 内生软骨瘤 好发于成人，多见于四肢短骨，尤为指骨、掌骨及跖骨多见；可多骨发病。主要表现：①一般中心性生长，邻近皮质呈梭形膨胀、变薄，周围有一薄层骨质增生硬化现象。②肿瘤内可有多数间隔及散在砂粒样钙化点。

[1]徐万鹏，冯传汉.骨科肿瘤学[M].北京:人民军医出版社，2001：286-287.

[2]Marberry K，Burd TA，Reddy R, et al. Intraosseous lipoma of the calcaneus[J]. Orthopedics, 2001,24:307-308.

[3]陈华，眭述平，罗从风，等.跟骨脂肪瘤的诊治[J]. 中国中医骨伤杂志，2007，15（5）：14-16.

[4]李立，郭茂风，倪才芳.骨巨细胞瘤X线、CT征象比较分析[J].实用放射学杂志，2003，19（12）：1101-1104.

[5]曹来宾，徐爱德，徐德永，等.实用骨关节影像诊断学[M].济南:山东科学技术出版社，1998:399-402.